Тактика хирурга при осложненных формах язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста

Аннотация

В последние годы в стационары все чаще поступают больные по­жилого и старческого возраста, нуждающиеся в экстренной хирурги­ческой помощи. Для старого организма характерна склонность к мед­ленно нарастающим патологическим процессам.

Полный текст

В последние годы в стационары все чаще поступают больные по­жилого и старческого возраста, нуждающиеся в экстренной хирурги­ческой помощи. Для старого организма характерна склонность к мед­ленно нарастающим патологическим процессам. В этом причина скрытого течения болезней, их нередкая бессимптомность, свидетельст­вующая об общем снижении уровней реактивных процессов. Боль­шинство больных этой категории страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями: общим атеро- и кардиосклерозом, гипертонической болезнью, заболеваниями сосудов и хронической патологией органов дыхания, что подчас существенно влияет на исход острого хирургиче­ского заболевания.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц старше 60 лет встречается довольно часто и достигает 20% всех хирур­гических заболеваний. Первое место среди ее осложнений у лиц ука­занной возрастной группы занимает кровотечение: за 10 лет в наш институт поступило с язвенным желудочным кровотечением 304 па­циента старше 60 лет, что составило треть больных с такой патологией. Как правило, эти больные долгое время находятся дома, в стационар поступают поздно, в тяжелом, иногда необратимом состоянии, и пере­ливание даже больших дробных доз крови не приводит к успеху.

Из 304 пациентов срочному оперативному лечению подверглись лишь 6; 35 больных были доставлены в институт с диагнозом «крово­точащая опухоль желудка». Из 298 больных, леченных консервативно, умерло 77. Эти обстоятельства наводят на мысль о необходимости пересмотра тактики хирурга при язвенных кровотечениях у пожилых и старых людей в сторону ее большей активности.

Опыт показывает, что у лиц пожилого возраста язвенные желудоч­ные кровотечения наиболее опасны, а повторный коллапс нередко бывает непереносим. Консервативная же тактика в этих случаях часто оказывается несостоятельной. Конечно, не всех без исключения боль­ных пожилого возраста следует подвергать резекции желудка. Как и при каждом угрожающем жизни заболевании, хирург обязан ѵчесть все клинические данные для обоснования своих действий. Успех хирур­гического лечения больных с язвенными кровотечениями в пожилом и старческом возрасте во многом зависит от улучшения организации помощи на догоспитальном этапе с целью ранней госпитализации в хирургические стационары, от усовершенствования методов ранней диагностики источника кровотечения. Большая роль в этом принадле­жит методам экстренной рентгенодиагностики и гастродуоденоскопии, высокая эффективность и безопасность которых доказана опытом на­шего института.

Наиболее важным и эффективным мероприятием при гастродуоде­нальных кровотечениях, позволяющим компенсировать кровопотерю, является переливание крови. В настоящее время для переливания используется консервированная донорская или кадаверная кровь. Од­нако наибольшего эффекта следует ожидать от прямых переливаний крови.

Для правильной оценки изменений в организме, вызываемых кро­вопотерей, необходимо изучение объемов циркулирующей крови (ОЦК), циркулирующего гемоглобина (ОЦГ), белка (ОЦБ), плазмы (ПО), эритроцитов, так как показатели количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита не отражают истинных волемических нарушений и дают представление лишь о пропорциональных соотношениях их. Мы исполь­зуем классификацию волемических нарушений, предложенную Г. И. Лу­комским и разработанную Е. М. Дедковой.

К настоящему времени в институте изучены волемические наруше­ния у 25 больных пожилого и старческого возраста с язвенными желу­дочными кровотечениями. У пожилых больных с интенсивным крово­течением при обследовании в ранние сроки после его начала (в первые 2 суток) выявлено падение ОЦК на 30—35%, уменьшение ГО и ПО (плазменный объем уменьшался в большей степени), снижение ОЦГ и ОЦБ (хотя в этот момент гемоглобин и гематокрит оставались на вполне допустимых значениях). При кровотечении свыше 4 суток отмечалось снижение ОЦК, резкое уменьшение ГО, относительное увеличение ПО, снижение ОЦБ, особенно за счет альбуминов. Обна­руживались значительные сдвиги в кислотно-щелочном состоянии кро­ви, а также перераспределение ионов натрия и калия между эритро­цитами и плазмой и изменение их циркулирующих объемов. Учет полученных данных позволяет решать вопрос об оперативном вмеша­тельстве, оценить истинную кровопотерю, целенаправленно подготовить больного и уменьшить операционный риск. Жизнью доказано, что луч­шие результаты наблюдаются, когда экстренная операция при язвенном кровотечении производится не позже 3 суток с момента его возникно­вения. Не меньшее значение имеют и внешние условия—квалификация хирурга и анестезиолога. Техника выполнения оперативных вмеша­тельств у пожилых больных с язвенным кровотечением практически та же, что и у лиц молодого и среднего возраста. Существенным в исходе операции является профилактика осложнений, к наиболее частым из которых у этой категории больных относится несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки. На основании многолетнего опыта мы убедились, что наилучшим методом профилактики этого тяжелого осложнения является внутреннее дренирование культи двенадцатипер­стной кишки с помощью тонкого зонда, вводимого во время операции через анастомоз в приводящую петлю тощей кишки. Применение нами этого метода на протяжении последних лет способствовало уменьше­нию частоты расхождения швов культи в 2 раза.

К сожалению, не так редко хирургу приходится иметь дело с по­жилым больным, сроки кровотечения у которого и тяжесть состояния не позволяют прибегнуть к срочной операции, и лишь энергичные консервативные мероприятия могут спасти жизнь больного. Хорошие результаты у больных с язвенным кровотечением дает локальная гипо­термия желудка. Особенно этот метод эффективен при дуоденальных кровотечениях. По нашему мнению, неправильно противопоставлять консервативное лечение оперативному; они должны дополнять друг друга в общем комплексном лечении этой тяжелой категории больных.

Другим грозным осложнением язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста является перфорация язвы.

С 1960 г. по настоящее время в институт было доставлено 102 боль­ных (75 мужчин и 27 женщин) с этой патологией. Заболевание возник­ло до 60 лет у 27 больных, после 60 лет — у 71. Единственный путь к спасению больных — экстренное оперативное вмешательство. Тяже­лые и множественные сопутствующие заболевания нередко затрудняют диагностику на всех этапах оказания (Медицинской помощи. Врачи часто упускают из виду возможность осложненных форм язвенной болезни у лиц старше 60 лет; иногда, <к сожалению, встречается гипер­диагностика рака, существенно влияющая на дальнейшую тактику врачей. Так, с диагнозом «прободная язва» было доставлено лишь 30 больных из 102, 10 госпитализированы с диагнозом рака, а у 10 истинный диагноз был установлен лишь патологоанатомом.

Существенно влияет на исход заболевания не так уж редкое соче­тание двух грозных осложнений язвенной болезни — кровотечения и перфорации, что имело место у 17 наших больных. В этих случаях диагностика осложняется, симптоматика нередко бывает скудной, а общее состояние столь стремительно ухудшается, что установление диагноза и целенаправленное лечение задерживаются (не были опери­рованы 3 из 17 больных). Нередки случаи наступления перфорации язвы в стационаре (10 больных из 102). Больные были госпитализиро­ваны по поводу желудочного кровотечения и других заболеваний. Не диагностирована перфорация у 2 больных, не оперированы 3.

Наряду с (Правильной оценкой клинических данных, результаты рентгенологического обследования этих больных подчас оказывают большую помощь в правильном и своевременном установлении диаг­ноза. В институте рентгенологически было обследовано 89 больных. Свободный газ в брюшной полости был выявлен у 50 из них и еще у 2 — при пневмогастрографии. Следует подчеркнуть, что язвенный процесс у лиц пожилого и старческого возраста имеет тенденцию к большей инфильтрации тканей, к частой пенетрации, соответственно чаще встречаются прикрытые перфорации, что существенно сказывается на данных рентгенологического обследования. По-видимому, этих боль­ных необходимо обследовать более детально с применением пневмо­гастрографии и двойного контрастирования.

Среди прочих факторов, определяющих исход заболевания, нема­ловажное значение имеет давность перфорации.

Если у пациентов молодого и среднего возраста при прободных язвах преимущество отдается радикальным операциям, то у пожилых и старых больных методом выбора является ушивание прободного отверстия — операция менее травматичная и минимальная по продол­жительности. И лишь при полном стенозе вынужденно накладывается гастро-энтероанастомоз. В исключительных случаях, если позволяют состояние больного, сроки перфорации, квалификация хирурга, произ­водится резекция желудка.

Как правило, больные пожилого и старческого возраста с пробод­ной язвой нуждаются в кратковременной и интенсивной предопера­ционной подготовке. Выбор метода обезболивания, особенности после­операционного ведения составляют одну из важнейших задач гериа­трической хирургии, ибо это существенно влияет на исход заболевания. Подавляющее большинство больных оперировано под интубационным наркозом.

Летальность у лиц пожилого и старческого возраста продолжает оставаться очень высокой. В институте из 102 больных с прободной язвой умерло 44. Причинами летальных исходов были перитонит, его сочетание с анемией, пневмонией, парезом, острой почечной недоста­точностью, острой печеночно-почечной недостаточностью, анемия, пнев­мония, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.

Одной из форм осложнений язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста являются также стенозы. Больные с этим ослож­нением независимо ют возраста в большинстве своем нуждаются в оперативном лечении. Удельный вес таких больных старше 60 лет составил в нашем институте 15% (всего 256 больных, из них 40старше 60 лет). Большинство из них имело длительный (в среднем 12,5 лет) язвенный анамнез. Согласно принятой большинством авторов класси­фикации стенозов, наши больные с этой патологией были разделены на 3 группы: 8 больных с компенсированной формой, 13 с субкомпенсированной и 19 с декомпенсированной. Заключение о стадии стеноза основывалось на клинико-рентгенологических и операционных данных. Первые признаки стенозирования у большинства больных (78%) возникли незадолго до поступления (до 6 месяцев). Рвота—основ­ной симптом нарушения эвакуации из желудка — была у 26 больных, значительная потеря в весе — у 32. Сочетание стеноза с другими осложнениями наблюдалось у 13 больных (пенетрация язвы в соседние органы и ткани — у 4, перфорация язвы — у 7, желудочное кровоте­чение — у 2). У 5 больных вследствие стеноза возникло острое расши­рение желудка, у 2 — гастрогенная тетания, у 1 наступил разрыв кардиального отдела желудка. Таким образом, 16 из 40 больных нуж­дались при поступлении в экстренных реанимационных мероприятиях и оперативном вмешательстве. Значительные нарушения гомеостаза у пожилых больных с язвенными пилоростенозами предопределяют необходимость проведения тщательной предоперационной подготовки, заключающейся в компенсации электролитного баланса и устранении анемии, протеиномии, нормализации диуреза, устранении гнилостных и бродильных процессов в эктазированном желудке. Из 40 больных были оперированы 38, методом выбора явилась при плановых опера­циях резекция желудка (23), при экстренных вмешательствах — уши­вание язвы или разрыва с наложением гастроэнтероанастомоза (И), и лишь в редких случаях, когда позволяли общее состояние больного, сроки перфорации и квалификация хирурга, производилась резекция желудка (у 4 больных). Не оперировано 2 больных, умерших сразу после поступления от шока, развившегося на почве острого расшире­ния желудка при язвенном стенозе привратника.

Осложнения послеоперационного периода можно разделить на 3 группы: развившиеся до операции (перитонит, подпеченочный абсцесс, обусловленный перфорацией язвы— у 3 больных); связанные с осо­бенностями оперативного вмешательства и техникой операции (анастомозит, послеоперационный панкреатит, атония культи желудка—у 8); свойственные и другим видам операций (острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония — у 6 больных).

ВЫВОДЫ

1. Летальность у лиц пожилого и старческого возраста продолжает оставаться очень высокой, что объясняется особенностями стареющего организма, поздней обращаемостью, трудностями диагностики на всех этапах оказания медицинской помощи, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и частыми послеоперационными осложнениями.

    2. Необходима тщательная разработка этой проблемы, которая может быть решена лишь при (комплексном изучении ее хирургами, анестезиологами, терапевтами, патоморфологами.