Surgeon's tactics for complicated forms of peptic ulcer disease in elderly and senile people

Abstract

In recent years, elderly and senile patients who need emergency surgical care have been increasingly admitted to hospitals. The old organism is characterized by a tendency to slowly growing pathological processes.

Full Text

В последние годы в стационары все чаще поступают больные по­жилого и старческого возраста, нуждающиеся в экстренной хирурги­ческой помощи. Для старого организма характерна склонность к мед­ленно нарастающим патологическим процессам. В этом причина скрытого течения болезней, их нередкая бессимптомность, свидетельст­вующая об общем снижении уровней реактивных процессов. Боль­шинство больных этой категории страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями: общим атеро- и кардиосклерозом, гипертонической болезнью, заболеваниями сосудов и хронической патологией органов дыхания, что подчас существенно влияет на исход острого хирургиче­ского заболевания.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц старше 60 лет встречается довольно часто и достигает 20% всех хирур­гических заболеваний. Первое место среди ее осложнений у лиц ука­занной возрастной группы занимает кровотечение: за 10 лет в наш институт поступило с язвенным желудочным кровотечением 304 па­циента старше 60 лет, что составило треть больных с такой патологией. Как правило, эти больные долгое время находятся дома, в стационар поступают поздно, в тяжелом, иногда необратимом состоянии, и пере­ливание даже больших дробных доз крови не приводит к успеху.

Из 304 пациентов срочному оперативному лечению подверглись лишь 6; 35 больных были доставлены в институт с диагнозом «крово­точащая опухоль желудка». Из 298 больных, леченных консервативно, умерло 77. Эти обстоятельства наводят на мысль о необходимости пересмотра тактики хирурга при язвенных кровотечениях у пожилых и старых людей в сторону ее большей активности.

Опыт показывает, что у лиц пожилого возраста язвенные желудоч­ные кровотечения наиболее опасны, а повторный коллапс нередко бывает непереносим. Консервативная же тактика в этих случаях часто оказывается несостоятельной. Конечно, не всех без исключения боль­ных пожилого возраста следует подвергать резекции желудка. Как и при каждом угрожающем жизни заболевании, хирург обязан ѵчесть все клинические данные для обоснования своих действий. Успех хирур­гического лечения больных с язвенными кровотечениями в пожилом и старческом возрасте во многом зависит от улучшения организации помощи на догоспитальном этапе с целью ранней госпитализации в хирургические стационары, от усовершенствования методов ранней диагностики источника кровотечения. Большая роль в этом принадле­жит методам экстренной рентгенодиагностики и гастродуоденоскопии, высокая эффективность и безопасность которых доказана опытом на­шего института.

Наиболее важным и эффективным мероприятием при гастродуоде­нальных кровотечениях, позволяющим компенсировать кровопотерю, является переливание крови. В настоящее время для переливания используется консервированная донорская или кадаверная кровь. Од­нако наибольшего эффекта следует ожидать от прямых переливаний крови.

Для правильной оценки изменений в организме, вызываемых кро­вопотерей, необходимо изучение объемов циркулирующей крови (ОЦК), циркулирующего гемоглобина (ОЦГ), белка (ОЦБ), плазмы (ПО), эритроцитов, так как показатели количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита не отражают истинных волемических нарушений и дают представление лишь о пропорциональных соотношениях их. Мы исполь­зуем классификацию волемических нарушений, предложенную Г. И. Лу­комским и разработанную Е. М. Дедковой.

К настоящему времени в институте изучены волемические наруше­ния у 25 больных пожилого и старческого возраста с язвенными желу­дочными кровотечениями. У пожилых больных с интенсивным крово­течением при обследовании в ранние сроки после его начала (в первые 2 суток) выявлено падение ОЦК на 30—35%, уменьшение ГО и ПО (плазменный объем уменьшался в большей степени), снижение ОЦГ и ОЦБ (хотя в этот момент гемоглобин и гематокрит оставались на вполне допустимых значениях). При кровотечении свыше 4 суток отмечалось снижение ОЦК, резкое уменьшение ГО, относительное увеличение ПО, снижение ОЦБ, особенно за счет альбуминов. Обна­руживались значительные сдвиги в кислотно-щелочном состоянии кро­ви, а также перераспределение ионов натрия и калия между эритро­цитами и плазмой и изменение их циркулирующих объемов. Учет полученных данных позволяет решать вопрос об оперативном вмеша­тельстве, оценить истинную кровопотерю, целенаправленно подготовить больного и уменьшить операционный риск. Жизнью доказано, что луч­шие результаты наблюдаются, когда экстренная операция при язвенном кровотечении производится не позже 3 суток с момента его возникно­вения. Не меньшее значение имеют и внешние условия—квалификация хирурга и анестезиолога. Техника выполнения оперативных вмеша­тельств у пожилых больных с язвенным кровотечением практически та же, что и у лиц молодого и среднего возраста. Существенным в исходе операции является профилактика осложнений, к наиболее частым из которых у этой категории больных относится несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки. На основании многолетнего опыта мы убедились, что наилучшим методом профилактики этого тяжелого осложнения является внутреннее дренирование культи двенадцатипер­стной кишки с помощью тонкого зонда, вводимого во время операции через анастомоз в приводящую петлю тощей кишки. Применение нами этого метода на протяжении последних лет способствовало уменьше­нию частоты расхождения швов культи в 2 раза.

К сожалению, не так редко хирургу приходится иметь дело с по­жилым больным, сроки кровотечения у которого и тяжесть состояния не позволяют прибегнуть к срочной операции, и лишь энергичные консервативные мероприятия могут спасти жизнь больного. Хорошие результаты у больных с язвенным кровотечением дает локальная гипо­термия желудка. Особенно этот метод эффективен при дуоденальных кровотечениях. По нашему мнению, неправильно противопоставлять консервативное лечение оперативному; они должны дополнять друг друга в общем комплексном лечении этой тяжелой категории больных.

Другим грозным осложнением язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста является перфорация язвы.

С 1960 г. по настоящее время в институт было доставлено 102 боль­ных (75 мужчин и 27 женщин) с этой патологией. Заболевание возник­ло до 60 лет у 27 больных, после 60 лет — у 71. Единственный путь к спасению больных — экстренное оперативное вмешательство. Тяже­лые и множественные сопутствующие заболевания нередко затрудняют диагностику на всех этапах оказания (Медицинской помощи. Врачи часто упускают из виду возможность осложненных форм язвенной болезни у лиц старше 60 лет; иногда, <к сожалению, встречается гипер­диагностика рака, существенно влияющая на дальнейшую тактику врачей. Так, с диагнозом «прободная язва» было доставлено лишь 30 больных из 102, 10 госпитализированы с диагнозом рака, а у 10 истинный диагноз был установлен лишь патологоанатомом.

Существенно влияет на исход заболевания не так уж редкое соче­тание двух грозных осложнений язвенной болезни — кровотечения и перфорации, что имело место у 17 наших больных. В этих случаях диагностика осложняется, симптоматика нередко бывает скудной, а общее состояние столь стремительно ухудшается, что установление диагноза и целенаправленное лечение задерживаются (не были опери­рованы 3 из 17 больных). Нередки случаи наступления перфорации язвы в стационаре (10 больных из 102). Больные были госпитализиро­ваны по поводу желудочного кровотечения и других заболеваний. Не диагностирована перфорация у 2 больных, не оперированы 3.

Наряду с (Правильной оценкой клинических данных, результаты рентгенологического обследования этих больных подчас оказывают большую помощь в правильном и своевременном установлении диаг­ноза. В институте рентгенологически было обследовано 89 больных. Свободный газ в брюшной полости был выявлен у 50 из них и еще у 2 — при пневмогастрографии. Следует подчеркнуть, что язвенный процесс у лиц пожилого и старческого возраста имеет тенденцию к большей инфильтрации тканей, к частой пенетрации, соответственно чаще встречаются прикрытые перфорации, что существенно сказывается на данных рентгенологического обследования. По-видимому, этих боль­ных необходимо обследовать более детально с применением пневмо­гастрографии и двойного контрастирования.

Среди прочих факторов, определяющих исход заболевания, нема­ловажное значение имеет давность перфорации.

Если у пациентов молодого и среднего возраста при прободных язвах преимущество отдается радикальным операциям, то у пожилых и старых больных методом выбора является ушивание прободного отверстия — операция менее травматичная и минимальная по продол­жительности. И лишь при полном стенозе вынужденно накладывается гастро-энтероанастомоз. В исключительных случаях, если позволяют состояние больного, сроки перфорации, квалификация хирурга, произ­водится резекция желудка.

Как правило, больные пожилого и старческого возраста с пробод­ной язвой нуждаются в кратковременной и интенсивной предопера­ционной подготовке. Выбор метода обезболивания, особенности после­операционного ведения составляют одну из важнейших задач гериа­трической хирургии, ибо это существенно влияет на исход заболевания. Подавляющее большинство больных оперировано под интубационным наркозом.

Летальность у лиц пожилого и старческого возраста продолжает оставаться очень высокой. В институте из 102 больных с прободной язвой умерло 44. Причинами летальных исходов были перитонит, его сочетание с анемией, пневмонией, парезом, острой почечной недоста­точностью, острой печеночно-почечной недостаточностью, анемия, пнев­мония, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.

Одной из форм осложнений язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста являются также стенозы. Больные с этим ослож­нением независимо ют возраста в большинстве своем нуждаются в оперативном лечении. Удельный вес таких больных старше 60 лет составил в нашем институте 15% (всего 256 больных, из них 40старше 60 лет). Большинство из них имело длительный (в среднем 12,5 лет) язвенный анамнез. Согласно принятой большинством авторов класси­фикации стенозов, наши больные с этой патологией были разделены на 3 группы: 8 больных с компенсированной формой, 13 с субкомпенсированной и 19 с декомпенсированной. Заключение о стадии стеноза основывалось на клинико-рентгенологических и операционных данных. Первые признаки стенозирования у большинства больных (78%) возникли незадолго до поступления (до 6 месяцев). Рвота—основ­ной симптом нарушения эвакуации из желудка — была у 26 больных, значительная потеря в весе — у 32. Сочетание стеноза с другими осложнениями наблюдалось у 13 больных (пенетрация язвы в соседние органы и ткани — у 4, перфорация язвы — у 7, желудочное кровоте­чение — у 2). У 5 больных вследствие стеноза возникло острое расши­рение желудка, у 2 — гастрогенная тетания, у 1 наступил разрыв кардиального отдела желудка. Таким образом, 16 из 40 больных нуж­дались при поступлении в экстренных реанимационных мероприятиях и оперативном вмешательстве. Значительные нарушения гомеостаза у пожилых больных с язвенными пилоростенозами предопределяют необходимость проведения тщательной предоперационной подготовки, заключающейся в компенсации электролитного баланса и устранении анемии, протеиномии, нормализации диуреза, устранении гнилостных и бродильных процессов в эктазированном желудке. Из 40 больных были оперированы 38, методом выбора явилась при плановых опера­циях резекция желудка (23), при экстренных вмешательствах — уши­вание язвы или разрыва с наложением гастроэнтероанастомоза (И), и лишь в редких случаях, когда позволяли общее состояние больного, сроки перфорации и квалификация хирурга, производилась резекция желудка (у 4 больных). Не оперировано 2 больных, умерших сразу после поступления от шока, развившегося на почве острого расшире­ния желудка при язвенном стенозе привратника.

Осложнения послеоперационного периода можно разделить на 3 группы: развившиеся до операции (перитонит, подпеченочный абсцесс, обусловленный перфорацией язвы— у 3 больных); связанные с осо­бенностями оперативного вмешательства и техникой операции (анастомозит, послеоперационный панкреатит, атония культи желудка—у 8); свойственные и другим видам операций (острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония — у 6 больных).

ВЫВОДЫ

1. Летальность у лиц пожилого и старческого возраста продолжает оставаться очень высокой, что объясняется особенностями стареющего организма, поздней обращаемостью, трудностями диагностики на всех этапах оказания медицинской помощи, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и частыми послеоперационными осложнениями.

    2. Необходима тщательная разработка этой проблемы, которая может быть решена лишь при (комплексном изучении ее хирургами, анестезиологами, терапевтами, патоморфологами.