On the role of perinatal damage to the nervous system in the pathogenesis of intussusception in children

Abstract

A total of 24 children (18 boys and 6 girls) were examined. 5 children were under 6 months of age, 13 from 6 months to 1 year, 4 from 1 to 3 years and 2 children aged 6 and 7 years. A total of 22 of 24 children were admitted to the clinic as an emergency case with suspected intussusception, in 2 patients preliminary diagnosis turned out to be wrong and intussusception was diagnosed only during surgery.

Full Text

Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта у детей представляют важную проблему и в детской хирургии, и в педиатрии. Срыгивания и рвота новорожденных чаще всего объясняются возможной патогенетической ролью «висцеро-висцеральных рефлексов», «невроза», «нарушений вегетативной регуляции», «патологии гипоталамической области» [1, 3]. В то же время имеются публикации, отмечающие возможную роль родовых повреждений нервной системы в патогенезе желудочно-кишечных дисфункций у новорожденных [2]. Доказательств никто из авторов не приводит, а аморфное понятие «энцефалопатия» мало помогает пониманию локализации и характера указанных нарушений.

Мы обратили внимание на то, что у многих детей, поступающих в клинику по поводу инвагинации кишечника, имеется диффузная гипотония мышц, которая часто не находит отражения в медицинской документации. Это побудило нас провести целенаправленное обследование группы детей с инвагинацией и оценить возможную роль неврологических факторов в развитии непроходимости кишечника. Неврологический осмотр таких детей осуществлен М. И. Меер и Л. И. Лопатовой при нашем участии.

Всего обследовано 24 ребенка (18 мальчиков и 6 девочек). 5 детей были в возрасте до 6 мес, 13— от 6 мес до 1 года, 4—от 1 до 3 лет и 2 ребенка—6 и 7 лет. 22 из 24 детей поступили в клинику в ургентном порядке с подозрением на инвагинацию, у 2 больных предварительный диагноз оказался ошибочным и инвагинация кишечника была диагностирована лишь во время операции.

Всем 24 детям была выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости и обнаружены характерные симптомы инвагинации кишечника: отсутствие газа в тонком кишечнике, симптом «клешни» и другие признаки. В случаях, вызывающих сомнения, при малой давности заболевания (менее 12 ч) для подтверждения диагноза и возможного расправления инвагината была произведена пневмоирригоскопия.

21 ребенок из 24 был прооперирован, у 3 больных удалось выполнить дезинвагинацию воздухом. Из 24 детей умер один ребенок, которому потребовалась повторная операция в связи с неразрешившимся парезом кишечника в раннем послеоперационном периоде. У большинства детей (21) имелась илеоцекальная инвагинация, у 2— к толсто-толстокишечная, у 1 — тонко-тонкокишечная.

В процессе обследования детей с подозрением на инвагинацию кишечника детские хирурги нередко прибегают к дроперидоловому «прикрытию», особенно при осмотре беспокойных детей младшего возраста. Ретроспективно мы можем отметить, что иногда у таких детей (у 4) через 1—1,5 ч после введения препарата появляются клонические или клонико-тонические судороги, что, безусловно, свидетельствует о скрытой патологии головного мозга, проявившейся клинически под влиянием дроперидола, причем у 2 из 4 детей клинические судороги повторились во время выведения из наркоза в послеоперационном периоде.

При неврологическом осмотре 24 детей патологии нервной системы не обнаружено лишь у 5 из них. У остальных 19 детей неврологические нарушения были удивительно однотипными: они соответствовали описанию миатонического синдрома, который В. И. Марулина [4] связывает с натальной травмой шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий, со вторичной ишемией ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамической области. У всех этих детей была выраженная диффузная мышечная гипотония, феномен «складывания», «поза лягушки» и т. д., причем у 5 из них в сочетании с симптомокомплексом цервикальной недостаточности: кривошея, защитное напряжение мышц, асимметрия плечевого пояса. Позднее 5 детям было проведено спондилографическое исследование и найдены признаки натально обусловленной деформации шейного отдела позвоночника.

При изучении акушерского анамнеза удалось установить, что у 19 из 24 больных имелась патология перинатального периода; токсикоз беременных (у 11 матерей), угроза прерывания беременности (у 4), слабая родовая деятельность (у 6); в 5 случаях потребовались акушерские пособия, 5 детей родились недоношенными, 6 — переношенными.

Нам представляется важным, что инвагинация у детей появлялась на фоне предшествующих дискинезий желудочно-кишечного тракта (данный факт обычно ускользает от внимания врачей), что позволяет предположить взаимосвязь между этими, казалось бы, разными проявлениями патологии желудочно-кишечного тракта. Так, 17 из 24 детей в первые месяцы жизни постоянно срыгивали, причем у 9 из них срыгивания наблюдались с первых дней жизни, у 8 — с 2 нед. У 6 детей повторялась рвота фонтаном. У 15 из 24 детей в первый год жизни отмечались устойчивые запоры, у 5 обследованных запоры часто чередовались с поносами. Если учесть, что срыгивания и рвоту у новорожденных большинство исследователей относят к нейрогенным заболеваниям (и наши данные это подтверждают), то возникает аналогичное предположение и относительно инвагинаций.

У 11 из 24 детей в течение многих месяцев наблюдалась склонность к икоте. 18 из них были на грудном вскармливании и нарушений питания не было, 4 — на искусственном вскармливании и 2 — на смешанном. Тщательный анализ питания детей в дни, предшествовавшие инвагинации, позволил предположить возможное нарушение диеты лишь у 6 из 24 детей.

Достойны внимания наблюдения, что у 5 детей, у которых неврологической патологии не было обнаружено, течение основного заболевания отличалось особенностями. Так, у 2 из них удалось обойтись дезинвагинацией воздухом. У 3 оперированных детей этой группы послеоперационный период протекал более благоприятно: у всех рано появлялся стул, не было послеоперационной рвоты, выраженного пареза кишечника. Таким образом, видимо, у детей без неврологической патологии инвагинация протекает более благоприятно.

Механизм возникновения инвагинации кишечника у травмированных в родах новорожденных нам представляется следующим образом. Родовые повреждения шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий встречаются очень часто [5] даже при обычных родах. Развивающаяся при этом ишемия в системе позвоночных артерий распространяется на ствол мозга [4], высшие вегетативные центры гипоталамической области [6], которые участвуют в регуляции моторики желудка и кишечника. Судя по результатам экспериментов, это приводит к спазму привратника и тонкого кишечника, но не касается толстого кишечника: возникают предпосылки для развития инвагинации.

Приведенные наблюдения открывают новые перспективы в изучении патогенеза отдельных случаев инвагинации кишечника у детей, в разработке профилактических мероприятий и поисках путей более целесообразной щадящей терапии.