The value of basal gastric secretion in the pathogenesis of duodenal ulcer

Abstract

In recent years, in connection with the emergence of more advanced methods for studying the secretory function of the stomach, the question of the diagnostic and pathogenetic significance of interdigestive (spontaneous, or basal) gastric secretion in peptic ulcer disease has been widely discussed.

Full Text

В последние годы, в связи с появлением более совершенных методов изучения сек­реторной функции желудка, широко обсуждается вопрос о диагностическом и патогене­тическом значении межпищеварительной (спонтанной, или базальной) желудочной сек­реции при язвенной болезни.

Под базальной понимают секрецию желудка в отсутствие стимуляторов, которых можно избежать [24]. Она неодинакова не только у разных людей, но и у одного и того же человека в различное время, однако каждому индивиду свойствен более или менее колеблющийся ее уровень. Обнаружена корреляция между инициальным количес­твом кислоты и пепсина в часовом базальном секрете и содержанием кислоты и пепси­на в последующих четырех часовых порциях базального секрета [22, 29], а также и 12-часовой секрецией у тех же лиц [28].

Уже давно было показано, что средняя концентрация и выделение кислоты и пепси­на в базальном желудочном соке выше у больных язвенной болезнью двенадцати­перстной кишки, чем у здоровых [11, 13, 20, 23]; у больных отсутствуют также четкие возрастные различия в показателях базальной желудочной секреции [8], в то время как у здоровых лиц после третьего десятилетия жизни наблюдается постепенное снижение секреторной функции желудка [3, 12].

Диагностическое значение базального кислотовыделения очень высоко. Превышение уровня выработки кислоты, равного 5 мэкв/час, считается достоверным признаком язвы двенадцатиперстной кишки даже при отсутствии ее рентгенологического выявления [25]. Базальная выработка кислоты, превышающая у мужчин 7 мэкв/час, а у женщин — 5 мэкв/час, свидетельствует о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с вероят­ностью 95,9% [7]. С другой стороны, нулевые показатели кислотности хотя бы в одной из проб базальной секреции исключают это заболевание [27].

В настоящее время существует несколько гипотез о причинах гиперсекреции кисло­ты при дуоденальной язве. Считают, что она может быть следствием: а) чрезмерной сти­муляции желудочных желез блуждающими нервами, б) увеличения реактивности желу­дочных желез, в) снижения ингибирующих влияний на слизистую оболочку желудка, г) гиперплазии массы париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Последняя из этих гипотез имеет в настоящее время наибольшее число сторонников. Кокс еще в 1952 г. показал, что у больных дуоденальной язвой толщина и площадь слизистой дна желудка больше, чем у других лиц; соответственно этому увеличено и число париеталь­ных клеток до 1,8 биллиона (в норме в среднем 1,1 биллиона у мужчин и 0,82 биллиона у женщин).

Принципиально важным для понимания патогенеза язвенной болезни двенадцати­перстной кишки является выяснение вопроса о первопричине указанной гиперплазии сек­реторного аппарата желудка. Хотя существует точка зрения о том, что увеличение мас­сы эпителиальных клеток слизистой желудка при язве пилородуоденальной локализа­ции происходит вследствие рабочей гиперплазии слизистой при чрезмерно длительной вагальной стимуляции, исключить генетическую природу указанного факта не представ­ляется возможным [4] : клинические наблюдения свидетельствуют о межпищеваритель­ной [26] и стимулированной максимальной дозой гистамина [18] гиперсекреции кисло­ты не только у больных, но и у здоровых — их близких родственников; с другой сторо­ны, непрерывная, длительная (в течение 1 года) антихолинергическая терапия не при­водила к снижению массы париетальных клеток у больных дуоденальной язвой, выра­ботка кислоты в ответ на максимальный гистаминовый тест оставалась без изменений [21].

Весьма существенно также, что у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки базальная желудочная гиперсекреция наблюдается не только во время обострения болезни, но и в «асимптомный интервал» [19]; секреторная функция желудка практически не изменяется с течением болезни и в результате консервативного лечения, возможно лишь временное уменьшение секреции за счет торможения регуляторных механизмов [5]. В период ремиссии у больных не нормализуется ни кислотообразование, ни выделение пепсиногена [6]. Если же учесть и тот факт, что в период ремиссии наступает заживле­ние язвы, то следует согласиться с положением о «вторичном» язвообразовании при «первичной» гиперсекреции желудочного сока у больных язвенной болезнью двенадцати­перстной кишки, о присутствии у них постоянного потенциально агрессивного кислотно­пептического фактора, независимо от язвы.

По нашему глубокому убеждению, обсуждаемая проблема должна быть рассмотре­на в эволюционном аспекте. Не вызывает никаких сомнений, что язвенная болезнь, осо­бенно с локализацией язвы в пилородуоденальной зоне, в абсолютном большинстве случаев является следствием всевозможных стрессорных факторов, воздействующих на человека. С филогенетических позиций основными «стрессорами» для первых живых организмов, возникших на земле, являлись захваченные питательные вещества («сущест­веннейшей связью животного организма с окружающей природой является... связь через пищу» — И. П. Павлов). Среди этих захваченных веществ, безусловно, находились трудноусвояемые либо токсические ингредиенты, для переработки или разрушения кото­рых необходимо было резкое повышение активности пищеварительных процессов.

Высшие организмы, в том числе человек, реагируют на всевозможные стрессоры повышением напряженности процессов пищеварения, следствием чего является, в част­ности, новообразование в желудочно-кишечном тракте. Напомним ставшие классически­ми эксперименты Г. Селье: в ответ на самые разнообразные экстремальные раздражители (обездвиживание, понижение температуры, введение формалина и пр.) у крыс разви­вается так называемый синдром адаптации, одно из проявлений которого состоит в образовании язв в верхнем отделе пищеварительного тракта. Ведущей причиной язво-образования в этих случаях является повышение секреторной функции желудка, уси­ление кислотно-пептического фактора [10, 14, 16, 30].

Следовательно, повышение секреторной функции желудка, отмечаемое у человека при воздействии стрессоров, может рассматриваться как одна из филогенетически за­крепленных форм адаптации к неблагоприятным условиям внешней среды. С другой стороны, так называемая «рабочая» гиперплазия и гиперфункция слизистой оболочки желудка, при анализе проблемы в эволюционном плане, у большинства больных язвен­ной болезнью двенадцатиперстной кишки фактически является стабилизированной (из преходящей приспособительной реакции — в генетически закрепленную, конституцио­нальную) гиперплазией слизистой.

Необходимо учесть, что «...под влиянием раздражителей, чрезвычайных по силе, широте приложения и длительности, сложившиеся в процессе эволюции приспособитель­ные реакции могут приобретать чрезвычайный размах и становиться патологическими реакциями, усугубляющими повреждение организма» [2]. Однако указанный выше адаптивный механизм обретает патологические черты далеко не у всех людей. Вероятно, основным условием, способствующим возникновению пилородуоденальной язвы, и является высокий конституциональный, т. е. генетически обусловленный, уровень желу­дочной секреции. Собственно из числа лиц с конституционально более мощным секреторным аппаратом слизистой оболочки желудка пополняются ряды больных пило- родуоденальной язвой. Недаром указывают на потенциальную угрозу развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при сочетании высокой базальной желудочной секреции с другими патогенетическими факторами [4].

По-видимому, гиперплазия слизистой оболочки желудка и связанная с ней гипер­секреция базального желудочного сока у подавляющего большинства страдающих пилородуоденальной язвой являются не следствием болезни, а пермиссивным (разре­шающим) фактором, обусловливающим развитие заболевания при неблагоприятных ситуациях. Последние практически всегда связаны с мобилизирующими (стрессовыми) воздействиями на организм и сопровождаются усиленным выбросом глюкокортикоид­ных гормонов коры надпочечников. Глюкокортикоиды, наряду с активацией кислотно­пептического фактора, снижают секрецию сульфатированных глюкопротеидов и тормо­зят процессы митоза в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки [15]. Конечным результатом этих процессов и является пептическая язва пилородуоденальной зоны. После возникновения язвы неизбежно происходит процесс саморазвития болезни (как цепная реакция): нарушение моторики и секреции желудка, патологическая импульсация в центральную нервную систему со всеми вытекающими последствиями и т. д. — условия для заживления дефекта слизистой резко ухудшаются, язва становится хронической [1].