Treatment of schizophrenic patients

Abstract

The treatment of schizophrenia - the most common and severe mental illness - continues to be one of the most important tasks of modern psychiatry. Until now, discussions continue in the literature about the influence of the widespread use of psychotropic drugs on the results of therapy, on the social and labor prognosis, etc. out-of-hospital conditions.

Full Text

Лечение шизофрении — самого распространенного и тяжелого пси­хического заболевания — продолжает оставаться одной из важнейших задач современной психиатрии. До настоящего времени в литературе продолжаются дискуссии о влиянии широкого применения психотроп­ных препаратов на результаты терапии, на социально-трудовой прог­ноз и др. Нами была сделана попытка уточнить некоторые вопросы эффективности лечения больных шизофренией психотропными средст­вами в комплексе с реабилитационными мероприятиями как в стацио­наре, так и во внебольничных условиях.

Было установлено, что психотропные препараты улучшили показа­тели эффективности лечения больных шизофренией. При внедрении психофармакотерапии по сравнению с периодом инсулинотерапии в 2 раза увеличился охват больных лечением. Отмечен большой процент повторных поступлений в период психофармакотерапии— до 73 в 1960 г. Увеличение регоспитализации нельзя полностью отнести за счет нейро­лептической терапии. Повторные поступления больных шизофренией во многом зависели от мероприятий, направленных на профилактику рецидива.

Суммарная эффективность терапии, независимо от применяемых методов лечения, лучше при рекуррентной форме, что, по всей вероят­ности, объясняется особенностями клиники, течения, прогноза этой формы шизофрении; терапия приступообразно-прогредиентной и не­прерывной шизофрении требует к себе иного, более дифференциро­ванного подхода.

Рекуррентная форма одинаково хорошо поддавалась как инсулино­терапии, так и лечению психотропными средствами. Спонтанные ремис­сии по сравнению с терапевтическими были более низкого качества, начиная с 1-го приступа наблюдались ремиссии с дефектом. Аналогич­ные данные получены нами при изучении трудоспособности у этих больных.

При приступообразно-прогредиентной шизофрении выявлено пре­имущество поихофармакотерапии: после первого приступа отмечались ремиссии А, Б, С у 100% больных, тогда как при лечении инсулином — у 74%, а спонтанные ремиссии наступали только у 46%. Хотя вначале ремиссии, вызванные психотропными препаратами, в три раза короче, чем спонтанные и возникающие в результате лечения инсулином, при третьем стационировании средняя их длительность была больше, чем при инсулинотерапии.

Спонтанные ремиссии у больных с умеренно-прогредиентной ши­зофренией не наступают. Даже трехкратные курсы инсулин о коматоз­ной терапии приводили лишь к незначительному улучшению. Только при применении нейролептических препаратов у этих больных удава­лось достичь ремиссии В, С, причем значительное преимущество наблю­далось и в длительности ремиссий.

У больных со злокачественно-прогредиентной шизофренией также отмечаются заметные сдвиги в период психофармакотерапии. Спон­танные ремиссии у этих больных не наступали. Результаты инсулино­терапии были значительно хуже, чем при психофармакотерапии, как по качеству, так и по длительности ремиссий и сохранению трудоспо­собности больных.

При психофармакотерапии наряду с положительными были и отри­цательные эффекты. Так, у больных с рекуррентной формой течения шизофрении длительное применение аминазина без достаточно четких к тому показаний приводило к учащению приступов: 26 больных из 414 в течение последних 7 лет поступали в стационар от 15 до 42 раз. Кроме этого, длительное применение аминазина у 42 больных с онейроидной кататонией трансформировало симптоматику в апатико-абулическую или кататоническую. При циркулярном варианте у 14 боль­ных отмечалось альтернирующее течение. Подобной трансформации психопатологической симптоматики с затягиванием приступов мы не наблюдали при изучении спонтанного течения шизофренического про­цесса и при инсулинокоміатозной терапии.

У больных приступообразно-прогредиентной шизофренией при при­менении аминазина не по показаниям учащались приступы, галлюци­наторно-параноидная симптоматика трансформировалась в су бету по- розную, апатико-абулическую, депрессивную, что в свою очередь затя­гивало течение заболевания.

При непрерывной форме шизофрении у 32 больных с вяло-прогре­диентным течением шизофренический процесс принимал как бы приступообразный характер, обусловливая частые поступления в стационар и вместе с тем давая ремиссии с сохранением трудоспособности. Кли­нически это имело, несомненно, положительный характер, тогда как по статистической оценке увеличивалось число регоспитализаций. У боль­ных с умеренно-прогредиентной (параноидной) шизофренией лечение нейролептическими препаратами изменяло социально-трудовой прогноз в благоприятную сторону.

Изучение эффективности терапии в трех периодах показало, что применение психотропных средств влияет на особенности клиники и течения шизофрении и требует иной терапевтической тактики, чем прежние методы лечения.

Для сопоставления результатов инсулинотерапии и дифференциро­ванной психофармакотерапии мы подобрали условно аналогичные груп­пы больных, взятых из переписи.

Сравнительное изучение эффективности терапии при рекуррентной форме течения шизофрении проводили при 3 ее вариантах: циркуляр­ном, онейроидно-кататоническом и депрессивно-параноидном.

При циркулярном варианте нами отмечено преимущество диффе­ренцированной психофармакотерапии по сравнению с инсулинотерапией, что выражалось в большем проценте практического выздоров­ления, большей длительности ремиссий (на 3 мес.), сокращении сроков пребывания в стационаре (на 35 дней). При повторных приступах также выявлено преимущество дифференцированной психофармакоте­рапии. Однако, если шизофренический процесс имел затяжное течение и происходила трансформация психопатологической симптоматики, для остановки прогредиентности процесса необходимо было проведе­ние инсулинокоматозной терапии.

Полученные нами данные не подтвердили мнения ряда исследовате­лей о преимуществе комбинированного лечения инсулином и аминази­ном или только инсулином больных с онейроидной кататонией. Высо­кокачественные и длительные ремиссии наблюдались у этих больных в одинаковой степени как при психофармакотерапии, так и при приме­нении инсулина. Однако были различия в продолжительности пребы­вания больных в стационаре. При лечении инсулином больные на 24 дня дольше находились в стационаре, кроме того, купирование психомоторного возбуждения было длительным и затяжным, тогда как тизерцином оно снималось в первые 2—3 дня.

Сравнивая лечение инсулином и психотропными препаратами де­прессивно-параноидного варианта рекуррентной шизофрении, необхо­димо отметить, что оно являлось более сложным, нередко требовалось индивидуальное комбинирование нейролептиков с антидепрессантами. В этом варианте также установлено преимущество дифференцирован­ной психофармакотерапии. При повторных поступлениях, в случаях трансформации психопатологической симптоматики и затяжного течения приступа для остановки прогредиентности процесса необходимо было проведение инсулинокоматозной терапии.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения, начинающаяся с синдрома Кандинского — Клерамбо, по сравнению с другими вариан­тами являлась менее благоприятной в смысле терапевтического прогно­за; для купирования психомоторного возбуждения у таких больных требовались мощные нейролептические препараты.

При лечении нейролептиками высококачественные ремиссии дости­гались у такого же процента больных, как и при инсулинотерапии, од­нако для их поддержания необходимо было продолжать прием психо­тропных препаратов, тогда как при применении инсулина ремиссии наступали к концу лечения и сохранялись после его прекращения.

Дозревание ремиссии наблюдалось и при психофармакотерапии, когда амбулаторная терапия оставалась дифференцированной, динамичной и сочеталась с реабилитационными мероприятиями. При этой форме течения шизофрении инсулинотерапия и психофармакотерапия взаимно дополняют друг друга. В ряде случаев комбинированное лече­ние инсулином и психотропными препаратами было более успешным, чем изолированное применение каждого из них в отдельности. Наибо­лее показательно это у больных с галлюцинаторно-параноидным ва­риантом, где при первом поступлении лучший эффект давала инсули­нотерапия, а при повторных — дифференцированная психофармакоте­рапия, когда же процесс принимал затяжное течение—комбинирован­ное лечение инсулином с психотропными препаратами.

В вариантах, которые начинались с острого параноида, при первом поступлении имела значительное преимущество дифференцированная психофармакотерапия, при которой в 1,5 раза было больше высококаче­ственных продолжительных ремиссий с сохранением трудоспособности и пациенты на 27 дней меньше находились в стационаре.

У больных с острым синдромом Кандинского — Клерамбо инсули­нотерапия была эффективной в тех случаях, когда на первый план выступали идеаторные автоматизмы; если же наряду с ними наблюда­лись сензорные и моторные автоматизмы, сочетающиеся с бредом интерметаморфозы, лечение инсулином оказывалось безуспешным, бо­лее результативным было применение нейролептических препаратов с антипсихотическим действием.

У больных с вяло-прогредиентной шизофренией успех терапии в основном зависел от социально-трудовой компенсации, которой при­надлежало решающее значение. Наиболее эффективными оказались сравнительно невысокие дозы нейролептиков в комбинации с транкви­лизаторами, антидепрессантами, стимуляторами, с индивидуальной психотерапией. Но условием достижения эффекта являлась длительная, беспрерывная поддерживающая терапия.

При бредовом варианте злокачественно-прогредиентной шизофре­нии преимущество имела инсулинотерапия, при кататоническом — диф­ференцированная психофармакотерапия, при простом — комбинирован­ная терапия инсулином с нейролептическими препаратами.

Мы считаем, что при рекуррентной форме течения шизофрении нет необходимости в поспешном определении больным группы инвалид­ности. Даже тогда, когда процесс затягивается, более целесообразно продление сроков временной нетрудоспособности с изменением лечеб­ной тактики. У больных с приступообразно-прогредиентной шизофре­нией психотерапевтическая и психологическая подготовка с последую­щим возвращением их к трудовой деятельности являлась важнейшим компенсаторным фактором, а преждевременный перевод на инвалид­ность резко ухудшал социально-трудовой прогноз.

Ввиду больших компенсаторных возможностей больных с вяло-про­гредиентной шизофренией переводить их на инвалидность следует очень осторожно. По всей вероятности, более целесообразным является ра­циональное трудоустройство с некоторыми ограничениями. При уме­ренно-прогредиентной (параноидной) шизофрении социально-трудовой прогноз больных полностью зависел от беспрерывности приема нейро­лептических препаратов. При злокачественно-прогредиентной шизофре­нии рано наступала потеря трудоспособности, и поэтому для больных особое значение имела строго индивидуальная и дозированная трудо­терапия.