Abdominal cesarean section in women in labor with uterine fibroids

Abstract

The study included 31 women in labor with uterine fibroids. Most women had a conservative management of labor, 9 had an abdominal cesarean section. The indications for it were necrosis of myomatous nodes, mechanical obstacles to childbirth when the nodes are located in the lower segment or cervix and violations of the labor process due to abnormalities of labor forces, improper position of the fetus, etc. (mainly in elderly primiparous).

Full Text

Под наблюдением находилась 31 роженица с миомой матки. У большинства женщин ведение родов было консервативным, у 9 произведено абдоминальное кесарево сечение. Показаниями к нему явились некроз миоматозных узлов, механические препятствия для родов при расположении узлов в области нижнего сегмента или шейки матки и нарушения родового процесса в связи с аномалиями родовых сил, неправильным положением плода и др. (преимущественно у пожилых первородящих).

В нашей клинике с 1973 по 1976 г. наблюдалась 31 роженица с миомой матки. У 22 роды проводили консервативно, у 9 — путем абдоминального кесарева сечения. Из 9 женщин, подвергшихся оперативному родоразрешению, 7 были первородящими в возрасте от 35 до 40 лет. Операцию кесарева сечения у всех женщин производили при доношенной беременности и нормальных размерах таза.

Миома матки явилась первичным показанием для операции у 5 женщин, причем у 3 был некроз фиброматозных узлов, диагностированный до операции. Обнаруженные во время операции фиброматозные узлы были подвергнуты энуклеации. У 4 женщин к кесареву сечению пришлось прибегнуть в связи с серьезной акушерской патологией (аномалией родовых сил, неправильным положением плода, рубцом на матке и др.). У 4 оперированных абдоминальное кесарево сечение сопровождалось надвлагалищной ампутацией матки, у 1 — экстирпацией матки без придатков.

При энуклеации фиброматозных узлов производили операцию в нижнем сегменте по Гусакову, в остальных случаях — корпоральное кесарево сечение.

У 6 рожениц, подвергшихся оперативному родоразрешению, имело место неправильное положение и предлежание плода: у 2 — косое положение плода, у 1—поперечное, у 2 — чисто ягодичное предлежание и у 1 — задний вид затылочного предлежания. До операции роды у 3 рожениц сопровождались несвоевременным отхождением вод с выпадением петли пуповины у 1 из них, аномалиями родовых сил вплоть до полной остановки родов.         

Величина и локализация фиброматозных узлов были различными. Преимущественное расположение узлов — в нижнем сегменте матки, в одном наблюдении — в области шейки. У всех 9 женщин послеоперационный период протекал без осложнений, все выписаны с живыми, здоровыми детьми. Учитывая, что наиболее серьезным осложнением является некроз фиброматозного узла, приводим одно клиническое наблюдение.

Г., 35 лет. Беременность III, роды II. Месячные с 14 лет, по 3—5 дней, через 28 дней, без болей. Первая беременность закончилась нормальными срочными родами, вторая — медицинским абортом.

До наступления настоящей беременности диагностирована быстро растущая миома тела матки, по размерам соответствующая 14—15-недельной беременности. От предложенной операции Г. отказалась.

Беременная правильного телосложения. Рост 156 см, масса тела 73 кг. Внутренние органы без патологии. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 68 уд. в мин. Размеры таза — 24—27—31—20 см. Окружность живота 104 см, высота стояния дна матки 32 см. Беременность — 38 нед. Форма живота — в виде карточного сердца за счет большого субсерозно-интерстициального фиброматозного узла мягкой консистенции, занимающего всю левую половину матки (размеры соответствуют 16-недельной беременности). Узел безболезненный при пальпации. Положение плода продольное, с головным предлежанием. Сердцебиение плода ясное. Воды целы. Матка легко возбудима, приходит в тонус, при этом резко контурируется описанный выше узел.

Анализ крови: эр. 4,17 х 10¹² в 1 л, Нb 1,7 ммоль/л, цв. показатель 0,8. Исследование плазмы крови: фибриноген 15,5 мкмоль/л, протромбиновый индекс 108%, время свертывания крови по Ли—Уайту — 2 мин 30 с, время рекальцификации — 3 мин, тромботест—VII, толерантность к гепарину — 4 мин.

Анализ мочи: белка 0,33%о.

В течение 10 дней фиброматозный узел увеличился до 20-недельного срока беременности, еще более размягчился, появились боли при пальпации узла.

Ввиду подозрения на некроз узла произведена операция корпорального кесарева сечения с последующей суправагинальной ампутацией матки без придатков. Извлечен живой ребенок массой тела 2750 г, длиной 46 см, с признаками гипотрофии. Послед прикреплялся в правом углу матки. После удаления плода и последа полость матки с трудом вмещала мужской кулак и располагалась под узлом. Все тело матки занимал огромный субсерозно-интерстициально-субмукозно расположенный фиброма- тозный узел, нижний полюс которого виднелся в верхней части полости матки (см.рис.1)

Рис. 1. Субсерозно-интерстициально-субмукозно расположенный фиброматозный узел тела матки. Нижний полюс узла виден в верхней части полости матки

На разрезе узел имеет грубоволокнистое строение. В центре выраженный отек и несколько обширных некрозов темно-вишневого цвета (см. рис. 2). Результат гистологического исследования — некроз, лейкоцитарная инфильтрация.

Рис. 2. Некроз узла (на разрезе видны участки более темного цвета)

Послеоперационный период протекал без осложнений. Г. выписана вместе с ребенком на 15-й день после операции.

Интерес данного наблюдения заключается в том, что большой субсерозно-интерстициально-субмукозный фиброматозный узел, занимающей все дно и тело матки, мешал росту плода, следствием чего ребенок родился гипотрофичным. Своевременное распознавание некроза узла явилось показанием для немедленного оперативного вмешательства, что спасло жизнь матери и ребенка.

Наши клинические наблюдения показывают, что ведение родов, осложненных миомой матки, является в основном консервативным. Показаниями для абдоминального кесарева сечения могут быть: 1) некроз миоматозных узлов, независимо от их топографии; 2) непреодолимое препятствие для родов при расположении больших миоматозных узлов в области нижнего сегмента и шейки матки; 3) нарушение течения родового процесса в связи с аномалией родовой деятельности, неправильным положением плода, выпадение петли пуповины и др., особенно у пожилых первородящих. В зависимости от величины, количества, топографии миоматозных узлов, наличия изменений в них операция абдоминального кесарева сечения может сопровождаться либо энуклеацией миоматозных узлов, либо надвлагалищной ампутацией или простой экстирпацией матки.