Абдоминальное кесарево сечение у рожениц с миомой матки

Аннотация

Под наблюдением находилась 31 роженица с миомой матки. У большинства женщин ведение родов было консервативным, у 9 произведено абдоминальное кесарево сечение. Показаниями к нему явились некроз миоматозных узлов, механические препятствия для родов при расположении узлов в области нижнего сегмента или шейки матки и нарушения родового процесса в связи с аномалиями родовых сил, неправильным положением плода и др. (преимущественно у пожилых первородящих).

Полный текст

В нашей клинике с 1973 по 1976 г. наблюдалась 31 роженица с миомой матки. У 22 роды проводили консервативно, у 9 — путем абдоминального кесарева сечения. Из 9 женщин, подвергшихся оперативному родоразрешению, 7 были первородящими в возрасте от 35 до 40 лет. Операцию кесарева сечения у всех женщин производили при доношенной беременности и нормальных размерах таза.

Миома матки явилась первичным показанием для операции у 5 женщин, причем у 3 был некроз фиброматозных узлов, диагностированный до операции. Обнаруженные во время операции фиброматозные узлы были подвергнуты энуклеации. У 4 женщин к кесареву сечению пришлось прибегнуть в связи с серьезной акушерской патологией (аномалией родовых сил, неправильным положением плода, рубцом на матке и др.). У 4 оперированных абдоминальное кесарево сечение сопровождалось надвлагалищной ампутацией матки, у 1 — экстирпацией матки без придатков.

При энуклеации фиброматозных узлов производили операцию в нижнем сегменте по Гусакову, в остальных случаях — корпоральное кесарево сечение.

У 6 рожениц, подвергшихся оперативному родоразрешению, имело место неправильное положение и предлежание плода: у 2 — косое положение плода, у 1—поперечное, у 2 — чисто ягодичное предлежание и у 1 — задний вид затылочного предлежания. До операции роды у 3 рожениц сопровождались несвоевременным отхождением вод с выпадением петли пуповины у 1 из них, аномалиями родовых сил вплоть до полной остановки родов.         

Величина и локализация фиброматозных узлов были различными. Преимущественное расположение узлов — в нижнем сегменте матки, в одном наблюдении — в области шейки. У всех 9 женщин послеоперационный период протекал без осложнений, все выписаны с живыми, здоровыми детьми. Учитывая, что наиболее серьезным осложнением является некроз фиброматозного узла, приводим одно клиническое наблюдение.

Г., 35 лет. Беременность III, роды II. Месячные с 14 лет, по 3—5 дней, через 28 дней, без болей. Первая беременность закончилась нормальными срочными родами, вторая — медицинским абортом.

До наступления настоящей беременности диагностирована быстро растущая миома тела матки, по размерам соответствующая 14—15-недельной беременности. От предложенной операции Г. отказалась.

Беременная правильного телосложения. Рост 156 см, масса тела 73 кг. Внутренние органы без патологии. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 68 уд. в мин. Размеры таза — 24—27—31—20 см. Окружность живота 104 см, высота стояния дна матки 32 см. Беременность — 38 нед. Форма живота — в виде карточного сердца за счет большого субсерозно-интерстициального фиброматозного узла мягкой консистенции, занимающего всю левую половину матки (размеры соответствуют 16-недельной беременности). Узел безболезненный при пальпации. Положение плода продольное, с головным предлежанием. Сердцебиение плода ясное. Воды целы. Матка легко возбудима, приходит в тонус, при этом резко контурируется описанный выше узел.

Анализ крови: эр. 4,17 х 10¹² в 1 л, Нb 1,7 ммоль/л, цв. показатель 0,8. Исследование плазмы крови: фибриноген 15,5 мкмоль/л, протромбиновый индекс 108%, время свертывания крови по Ли—Уайту — 2 мин 30 с, время рекальцификации — 3 мин, тромботест—VII, толерантность к гепарину — 4 мин.

Анализ мочи: белка 0,33%о.

В течение 10 дней фиброматозный узел увеличился до 20-недельного срока беременности, еще более размягчился, появились боли при пальпации узла.

Ввиду подозрения на некроз узла произведена операция корпорального кесарева сечения с последующей суправагинальной ампутацией матки без придатков. Извлечен живой ребенок массой тела 2750 г, длиной 46 см, с признаками гипотрофии. Послед прикреплялся в правом углу матки. После удаления плода и последа полость матки с трудом вмещала мужской кулак и располагалась под узлом. Все тело матки занимал огромный субсерозно-интерстициально-субмукозно расположенный фиброма- тозный узел, нижний полюс которого виднелся в верхней части полости матки (см.рис.1)

Рис. 1. Субсерозно-интерстициально-субмукозно расположенный фиброматозный узел тела матки. Нижний полюс узла виден в верхней части полости матки

На разрезе узел имеет грубоволокнистое строение. В центре выраженный отек и несколько обширных некрозов темно-вишневого цвета (см. рис. 2). Результат гистологического исследования — некроз, лейкоцитарная инфильтрация.

Рис. 2. Некроз узла (на разрезе видны участки более темного цвета)

Послеоперационный период протекал без осложнений. Г. выписана вместе с ребенком на 15-й день после операции.

Интерес данного наблюдения заключается в том, что большой субсерозно-интерстициально-субмукозный фиброматозный узел, занимающей все дно и тело матки, мешал росту плода, следствием чего ребенок родился гипотрофичным. Своевременное распознавание некроза узла явилось показанием для немедленного оперативного вмешательства, что спасло жизнь матери и ребенка.

Наши клинические наблюдения показывают, что ведение родов, осложненных миомой матки, является в основном консервативным. Показаниями для абдоминального кесарева сечения могут быть: 1) некроз миоматозных узлов, независимо от их топографии; 2) непреодолимое препятствие для родов при расположении больших миоматозных узлов в области нижнего сегмента и шейки матки; 3) нарушение течения родового процесса в связи с аномалией родовой деятельности, неправильным положением плода, выпадение петли пуповины и др., особенно у пожилых первородящих. В зависимости от величины, количества, топографии миоматозных узлов, наличия изменений в них операция абдоминального кесарева сечения может сопровождаться либо энуклеацией миоматозных узлов, либо надвлагалищной ампутацией или простой экстирпацией матки.