Влияние пролонгированной терапии на течение хронической пневмонии

Полный текст

В последние годы повсеместно отмечается рост заболеваемости затя­нувшимися и хроническими пневмониями. Речь идет, по-видимому, не столько об истинном увеличении заболеваемости хроническими пнев­мониями, сколько о частом затяжном течении острых пневмоний и бронхитов с переходом в хронические рецидивирующие и прогрессирую­щие формы заболевания вследствие недостаточной эффективности проводимой терапии [7 и др.]. В стадии клинической ремиссии при хронической пневмонии и бронхите выявляется немало критериев, характеризующих неполную ликвидацию патологического процесса: наличие в крови высокого титра противолегочных антител [3, 8 и Др.], повышенная концентрация в крови серотонина и высокая экскреция с мочой его метаболитов [4 и др.], нарушение дренажной и вентиля­ционной функции бронхов [2 и др.].

Мы проанализировали течение хронической пневмонии у 132 боль­ных (77 мужчин и 55 женщин в возрасте от 19 лет до 61 года). Все больные поступали под диспансерное наблюдение после обследования и лечения в стационаре по поводу затяжных форм пневмоний или оче­редных обострений хронических. В течение 5 лет наблюдалось 24 чел., 4 лет — 58, 3 лет — 38 и 2 лет— 12 чел. В зависимости от выраженно­сти процесса в бронхолегочной системе все больные в соответствии с Тбилисской классификацией были распределены на 4 группы. В 1-ю гр. вошли 20 чел. с I А стадией хронической пневмонии (перенесшие затяжную пневмонию), во 2-ю — 25 чел. с I Б стадией (перенесшие хро­нический бронхит с рецидивирующими пневмониями), в 3-ю — 41 чел, со II А стадией и в 4-ю — 46 чел. со II Б стадией. Больных с легочными нагноениями и хроническим легочным сердцем мы не включали в анализируемые группы. Всем больным помимо общеклинических исследова­ний проводили рентгене- и спирографию, пневмотахометрию, а в ряде случаев — томо и бронхографию, бронхоскопию (после исчезновения выраженной воспалительной инфильтрации легочной ткани). Крите­риями эффективности терапии служила динамика изучаемых нами показателей, определяемых в фазе обострения и ремиссии, а также в процессе наблюдения за ними в ближайшие и отдаленные сроки на фоне пролонгированной и противорецидивной терапии.

Наряду с клиническими данными, к признакам активности бронхо­легочной инфекции мы относили показатели дифениламиновой пробы, уровень фибриногена плазмы крови, С-реактивного белка, серомукоида и ряд других. Обследование функции аппарата внешнего дыхания вклю­чало определение минутного объема дыхания (МОД), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной ЖЕЛ, максимальной вентиляции легких (МВЛ), мощности вдоха и выдоха, резерва дыхания (РД), коэффициента использования О₂ и др. Больных исследовали утром, натощак, не менее чем через 8 часов после приема ими бронхорасширяющих средств. Для выявления аллергических реакций следили за иммунологическими сдвигами, эозинофилией, в отдельных случаях ста­вили специальные пробы.

Лечение больных в стационаре состояло в одновременном примене­нии антибиотиков и сульфаниламидов в расчете на их взаимопотенци­рующее действие. Дозировки антибиотиков, обычно рекомендуемые для широкого использования, в подавляющем большинстве случаев нами увеличивались в 1,5—2 раза и даже более. Учитывая разнообразную микробную флору в мокроте больных, мы довольно часто назначали антибиотики широкого спектра действия (неомицинсульфат, морфоциклин, олететрин, эритромицин и др.). Антибактериальную терапию соче­тали с противовоспалительными и десенсибилизирующими средствами (ацетилсалициловой кислотой, хлористым кальцием и др.) и препара­тами, повышающими неспецифический иммунитет и обладающими адаптогенным действием (метилурацил, жень-шень и др.). Использо­вали бронхолитические средства — теофедрин, эфедрин, эуфиллин и др. Эти препараты давали перорально, вводили подкожно и непосредствен­но в бронхи в аэрозолях и во время бронхолитической санации. С целью- достижения более длительного эффекта и уменьшения побочных влия­ний в период стихания воспалительного процесса часто переходили на ингаляционный метод введения антибиотиков, сульфаниламидов и бронхолитиков. Глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексамета­зон) применяли, как правило, в тех случаях, когда лечение другими средствами было неэффективно. С учетом индивидуальных особенностей патогенеза в лечебный комплекс включали противоаллергические пре­параты (димедрол, супрастин и др.), сердечно-сосудистые средства (сердечные гликозиды, кордиамин и др.), витамины (в первую очередь С, группы В). Из физиотерапевтических методов после стихания симп­томов обострения назначали индуктотермию, токи УВЧ, электрофорез и лечебную гимнастику, состоящую из комплекса дыхательных упраж­нений (медленное и диафрагмальное дыхание и др.).

К исходу интенсивной комбинированной антибактериальной, пато­генетической и симптоматической терапии перед выпиской из стацио­нара у всех больных констатирована клиническая ремиссия. Однако наряду с нормализацией самочувствия и состояния больных, исчезновением отчетливых клинических, рентгенологических проявлений (в основ­ном пневмонической инфильтрации) и отчасти лабораторных, в частности гематологических и некоторых биохимических показателей активно­сти воспалительного процесса, у подавляющего числа больных не было достигнуто нормализации биохимической картины крови и функции аппарата внешнего дыхания. У значительной части больных отмечены локальные и диффузные изменения бронхиального дерева по типу де­формирующего бронхита, бронхоспазма, свойственные продуктивной форме хронической пневмонии [5, 7 и др.]. Эти факты имеют принци­пиальное значение, поскольку свидетельствуют, что у больных хрониче­ской пневмонией даже в период клинической ремиссии ® течение про­должительного времени не наступает полной стабилизации процесса в бронхо-легочном аппарате. Поэтому нашей дальнейшей задачей явля­лось в ходе диспансерного курирования тех же больных проследить за динамикой изменений остаточных проявлений заболевания под влия­нием пролонгированного и противорецидивного лечения. Всем больным после выписки из стационара мы назначали в течение 3 месяцев бицил­лин (1, 3, 5) в обычных профилактических дозах, депо-сульфамиды (в основном сульфапиридазин) по 0,5—1,0 в сутки, бронхолитики (чаще теофедрин по ½ табл. 3 раза в день) и, по показаниям, прочее патоге­нетическое и симптоматическое лечение. Широко применяли физиоте­рапевтическое лечение, в том числе аэрозольный метод введения лекар­ственных препаратов, лечебную дыхательную гимнастику. В холодное весенне-осеннее время года и после острых респираторных простудных заболеваний всем больным с картиной неполного клинического выздо­ровления проводили 2—3-месячные курсы бициллино-медикаментоз­ного профилактического лечения. В процессе длительного диспансерного наблюдения за больными мы не отмечали отрицательного влияния это­го метода на самочувствие больных, возникновение аллергических реакций, угнетение гемопоэза и т. д. Во всех группах больных в отда­ленные сроки наблюдений достигнуто значительное улучшение состоя­ния большинства из них, уменьшение рецидивов и острых респиратор­ных заболеваний, нормализация биохимических тестов, а у части из них — и восстановление структурно-функционального состояния брон­хо-легочного аппарата.

У 18 больных наступило выздоровление (у 10 из 1-й и у 8 из 2-й групп), у 63 — стойкая продолжительная ремиссия (у 9 из 1-й, у 12 из 2-й, у 27 из 3-й и у 15 из 4-й групп), у 39 — нестойкая ремиссия (соот­ветственно у 1, 5, 11, 22) и у 12 эффект отсутствовал (у 3 из 3-й и у 9 из 4-й групп).

Критериями выздоровления мы считали отсутствие обострений в течение 1—2 лет и прямых или косвенных признаков деформирующе­го бронхита при нормальных показателях функции аппарата внешнего дыхания. Стойкая ремиссия характеризовалась отсутствием обострений бронхолегочной инфекции в течение 1—2 лет, однако у этих больных имелись нерезко выраженные явления деформирующего бронхита, очаго­вого пневмосклероза и снижение некоторых параметров функции внеш­него дыхания (чаще явления скрытого бронхоспазма, выявляемые в результате фармакологических проб). В группе больных с нестойкой кли­нической ремиссией отмечались периодические рецидивы заболевания без четких признаков прогрессирования пневмосклеротических и функ­циональных изменений бронхо-легочного аппарата.

Хотя отдаленные исходы хронической пневмонии, как показывают наши данные, не только зависят от активности бронхо-легочной инфек­ции, но и определяются сочетанием многих факторов, снижающих рези­стентность организма (охлаждение, переутомление и др.), однако при прочих равных условиях все же инфекционный фактор имеет, безуслов­но, наиболее важное значение.

Отсутствие эффекта от пролонгированного и профилактического лечения у части больных хронической пневмонией объясняется наличием к началу лечения выраженных обструктивных, пневмосклеротических и эмфизематозных изменений в легких и бронхах, лежащих в основе нарушений функции внешнего дыхания. Вместе с тем нами выявлена во всех группах больных положительная динамика как кли­нических, так и других показателей (табл. 1).

Таблица 1

Динамика некоторых лабораторных показателей у больных хронической пневмонией в зависимости от стадии и фазы заболевания

Стадия и фаза заболевания	Группы больных	РОЭ, мм/час	ДФА, ед.	Фибриноген, мг%
		М ± m
До лечения в фазе обострения	1 -я . .	24,5 ±3,1	0,298 ±0,1	900 ± 5,2
	2-я . .	26,7 ± 2,5	0,279 ± 0,01	824 ± 5,2
	3-я . .	21,0 ± 1,9	0,272 ± 0,009	750 ± 36
	4-я . .	22,0 ± 1,6	0,274 ± 0,007	825 ± 36
После лечения перед выпиской в фазе ремиссии	1-я . .	10,7 ± 1,5	0,233 ± 0,01	600 ± 16,6
	2-я . .	12,7 ±0,8	0,226 ± 0,007	524 ± 33
	3-я . .	12,0 ± 1,4	0,200 ± 0,072	480 ± 19
	4-я . .	13,1 ± 0,6	0,210 ±0,004	559 ± 19
В отдаленные сроки после пролонгированного лечения	1-я . .	7,2 ± 0,4	0,162 ±0,03	350 ± 17,2
	2-я . .	8,6 ± 0,8	0,162 ±0,004	354 ± 16,6
	3-я . .	8,0 ± 0,4	0,164 ±0,003	360 ± 11
	4-я . .	8,9 ± 0,4	0,178 ±0,003	390 ± 10

 

В таблице представлена только часть лабораторных показателей, характеризующих активность воспалительного процесса. Отмечена чет­кая тенденция к их нормализации под влиянием лечения.

При сопоставлении показателей функции внешнего дыхания, полу­ченных в отдаленные сроки, с исходными также выявлена отчетливая положительная динамика (табл. 2).

 

Таблица 2

Динамика некоторых показателей функции внешнего дыхания у больных хронической пневмонией в зависимости от стадии и фазы заболевания

Стадия и фаза  заболевания	Группы больных	РД, %	Проба Вотчала %	Мощность выдоха,  л/сек.	КиО, мл
		M ± m
Контроль		84,7 ± 1,2	79,6 ± 2,0	4,0 ±0,1	33,1 ±0,5
До лечения в фазе обострения	1-я . .	49,9 ± 4,4	77,9 ± 2,8	2,62 ± 0,2	26,7 ± 1,2
	2-я . .	61,8 ± 5,1	68,8 ± 1,6	2,03 ±0,13	24,0 ± 1,1
	3-я . .	59,0 ± 3,4	66,6 ± 2,8	2,4 ±0,13	24,0 ± 1,0
	4-я . .	36,8 ± 2,5	64,0 ± 1,29	1,5 ±0,1	24,0 ± 1,0
После лечения перед выпиской в фазе ре­миссии	1-я . .	67,2 ±4,1	69,3 ± 1,9	3,0 ±0,1	26,8 ± 1,6
	2-я . .	78,1 ±4,4	75,4 ± 1,6	2,96 ±0,16	28,0 ± 1,4
	3-я . .	75,2 ± 3,3	75,1 ± 1,5	3,1 ±0,2	27,0 ± 0,9
	4-я . .	44,7 ± 2,2	66,0 ± 1,4	2,2 ±0,1	28,0 ± 1,3
В отдаленные сроки после пролонгирован­ного лечения	1-я . .	91,5 ±5,2	82,7 ± 4,8	3,9 ±0,1	34,5 ± 1,5
	2-я . .	91,0 ± 1,3	83,0 ± 1,8	3,7 ±0,14	36,1 ± 1,4
	3-я . .	83,0 ± 2,0	80,6 ± 2,5	3,6 ±0,16	32,0 ± 0,8
	4-я . .	56,2 ± 2,8	71,0 ± 1,7	2,5 ± 1,3	31,0 ±0,9

 

Как видно из табл. 2, тесты бронхиальной проходимости, легочной вентиляции и резерва дыхания в первых 3 группах к концу наблюдения имели тенденцию к нормализации, что говорит о возможной обратимо­сти патологических изменений в аппарате дыхания у больных в началь­ных стадиях хронической пневмонии под влиянием настойчивого кон­сервативного лечения.

О положительном влиянии длительного консервативного лечения антибактериальными препаратами хронических пневмоний и бронхитов имеются также и литературные данные, подтверждающие возможность успешного их использования в терапии больных хроническими пневмо­ниями. Единственным аргументом против длительного применения ан­тибактериальных препаратов, на наш взгляд, могут быть указания о возможности снижения активности иммунных реакций организма [1, 6 и др.], однако эти данные были получены в основном в экспери­ментах с использованием очень высоких доз препаратов и пока едва ли могут безоговорочно учитываться в клинике.

Способность хронического воспаления в бронхо-легочной системе к инволюции и его влияние на иммунологическую реактивность боль­ного подтверждаются нашими исследованиями факторов неспецифиче­ской защиты организма (титра нормальных антител, бактерицидной активности и др. тестов), которые позволили установить, что клинико- рентгенологическая ремиссия значительно опережает по времени нор­мализацию показателей, характеризующих состояние общей иммуноло­гической реактивности. Ее восстановление возникало обычно лишь на фоне пролонгированного лечения бициллином, депо-сульфаниламидами и патогенетическими и симптоматическими средствами.

ВЫВОДЫ

1. Критериями к прекращению активного лечения больных хрониче­ской пневмонией являются: клинико-рентгенологическая ремиссия; нормализация биохимических и иммунологических тестов, характери­зующих активность бронхо-легочной инфекции; восстановление или ста­билизация параметров внешнего дыхания.
2. Комплексное, массивное и настойчивое лечение больных хрони­ческой пневмонией, проводимое не только в период обострения воспа­лительного процесса в бронхо-легочной системе, но и в период ремис­сии, может приостановить прогрессирование процесса у них, а при на­чальных стадиях заболевания — даже способствовать полному их изле­чению или сохранению трудоспособности.

Об авторах

В. Ф. Богоявленский

Благовещенский медицинский институт и Медицинский институт им. С. В. Курашова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра факультетской терапии; кафедра госпитальной терапии № 1

Россия

П. Я. Григорьев

Благовещенский медицинский институт и Медицинский институт им. С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com

Кафедра факультетской терапии; кафедра госпитальной терапии № 1

Россия

В. П. Мачинская

Благовещенский медицинский институт и Медицинский институт им. С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com

Кафедра факультетской терапии; кафедра госпитальной терапии № 1

Россия

Н. Ф. Цегельник

Благовещенский медицинский институт и Медицинский институт им. С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com

Кафедра факультетской терапии; кафедра госпитальной терапии № 1

Россия

Список литературы

Дополнительные файлы