Коморбидность хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии и хронической обструктивной болезни лёгких: 5-летнее наблюдение

Полный текст

Список сокращений

ДИ — доверительный интервал; ЛЖ — левый желудочек; ОР — отношение рисков; ОФВ₁ — объём форсированного выдоха за 1-ю секунду; ОШ — отношение шансов; ФВ — фракция выброса; ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких; ФК — функциональный класс; ХОЛБ — хроническая обструктивная болезнь лёгких; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Одним из приоритетных направлений современной кардиологии остаётся улучшение прогноза и качества жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1]. Внимание учёных акцентировано на клинических характеристиках, определяющих особенности течения ХСН, а также сопутствующих хронических неинфекционных заболеваниях, влияющих в значительной степени на течение, лечение и исходы пациентов с ХСН. В ряду коморбидных ХСН состояний весомую долю занимает хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), диагностируемая у 7–13% амбулаторных пациентов с ХСН [2] и 9–51% госпитализированных больных по причине ХСН [3].

В работе J. deMiguelDíez и соавт. частота ХОБЛ при сердечной недостаточности составила 20–32% [4]. Существует мнение, что ХОБЛ преимущественно сопутствует пациентам с ХСН с сохранённой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). K.K. Iversen и соавт. диагностировали ХОБЛ у 35% пациентов с ХСН III–IV функционального класса (ФК) (n=532), при этом чаще у больных с ФВ ЛЖ >45% в сравнении с пациентами с ФВ ЛЖ <40% (41 и 31%, р=0,03) [5].

Взаимосвязь механизмов развития и прогрессирования ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний изучена недостаточно, однако она может базироваться на общности ряда патогенетических звеньев, включающих системное воспаление, оксидативный стресс, дисфункцию эндотелия, гиперактивацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и т.д. [6]. Среди модифицируемых факторов риска, помимо системного воспаления, важнейшую роль отводят курению, гиподинамии и нерациональному питанию. Имеют значение генетическая предрасположенность и старение [7].

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о большей распространённости ХСН в когорте пациентов с ХОБЛ, чем в общей популяции. У пациентов старших возрастных групп она достигает 62% с 15-летней выживаемостью, не превышающей 25% [8]. Обращает на себя внимание тот факт, что ХОБЛ становится причиной сердечной недостаточности у 13% российских пациентов [9]. Ведущей причиной смертельного исхода у пациентов с ХОБЛ лёгкой и средней степени тяжести признают сердечно-сосудистые заболевания (ишемическую болезнь сердца и ХСН) [10].

Прогностические аспекты ХОБЛ у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями исследовали D.D. Sin и соавт. (2005), установившие повышение риска сердечно-сосудистой смертности в 3,26 раза при наличии ХОБЛ [11]. О.М. Поликутина и соавт. (2016) при наблюдении в течение 1 года установили, что у пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST при наличии ХОБЛ увеличивается риск несмертельного инфаркта миокарда и инсульта в 1,9 раза [95% доверительный интервал (ДИ) 1,1–3,6; р=0,043], декомпенсации сердечной недостаточности в 2,6 раза (95% ДИ 1,3–5,4; р=0,006) [12].

В работе В.М. Газизяновой и соавт. (2020) сообщают о худшем 1-летнем прогнозе при ХСН в сочетании с ХОБЛ в сравнении с ХСН без бронхообструктивного заболевания: частота сердечно-сосудистых событий была 29,7 и 15,4% соответственно. Авторы установили у пациентов с ХСН при наличии ХОБЛ бóльшую долю госпитализаций вследствие острой декомпенсации ХСН (32,7 и 15,4%), а также больных, достигших комбинированной конечной точки (все исходы + госпитализации) в течение 12 мес [29,7 и 15,4%; отношение шансов (ОШ) 2,32; 95% ДИ 1,05–5,16].

Определён больший риск сердечно-сосудистых событий у пациентов III–IV ФК ХСН в сравнении с I–II ФК ХСН только при наличии ХОБЛ (ОШ=3,28; 95% ДИ 1,19–9,01; р <0,05), значимой разницы у пациентов с ХСН без ХОБЛ выявлено не было. Анализ достижения конечных точек в течение 1 года с учётом степени тяжести ХОБЛ констатирует у пациентов с тяжёлым течением в сравнении со средней степенью тяжести более частое развитие инсульта (14,8 и 2,1%; p <0,05), декомпенсации ХСН (42,6 и 21,3%; ОШ=2,75; 95% ДИ 1,14–6,64, р <0,05) [13].

Схожие данные приводят A. Macchia и соавт. (2007) — 1-годичная смертность пациентов с ХСН в коморбидности с ХОБЛ превышала на 42% (p=0,01), количество госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН — на 35% (p=0,05) в сравнении с пациентами с ХСН без ХОБЛ [14].

По данным реестра REPOSI (n=2343) у госпитализированных пациентов пожилого возраста (медиана 81 год) с диагнозом ХОБЛ (49%), ХСН (35%) и ХСН + ХОБЛ (16%) смертность от всех причин в течение 12 мес была значительно выше при сочетании ХОБЛ и ХСН [отношение рисков (ОР) 1,74; 95% ДИ 1,16–2,61; p=0,008] [15]. Данные исследования VALIANT свидетельствуют об увеличении до 30% смертности от всех причин у пациентов с ХСН и диагностированной ХОБЛ в сравнении с участниками с ХСН без ХОБЛ [16].

Таким образом, сочетание ХОБЛ и ХСН предполагает пациент-ориентированный подход к диагностике статуса (структурного и функционального) кардиальной и пульмональной систем, выбору первоочередной стратегии медикаментозной терапии, профилактике осложнений.

Цель работы — исследовать 5-летний прогноз и разработать прогностическую модель неблагоприятных событий пациентов с ХСН ишемического генеза в коморбидности с ХОБЛ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 517 пациентов обоего пола в возрасте 66,4 (10,4) года стабильного течения ХСН на фоне ишемической болезни сердца, в том числе у 118 пациентов с сопутствующей ХОБЛ. Медиана длительности ХСН составила 8 [5; 10] лет, ХОБЛ — 5 [5; 10] лет.

Протокол исследования и форма информированного согласия получили одобрение локального этического комитета ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России (протокол №5 от 23.05.2023).

ХСН диагностировали согласно Российским рекомендациям [1]. Формирование группы исследования проводили в терапевтических и кардиологических отделениях ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани (2014–2016 гг.).

Критерии включения: ишемическая болезнь сердца с диагностированной ХСН стабильного течения, возраст ≥18 лет.

Критерии невключения:

– предшествующие в течение 3 мес до включения в исследование инфаркт миокарда, коронарное вмешательство, мозговой инсульт;

– декомпенсация сердечной недостаточности;

– гемодинамически значимые врождённые или приобретённые пороки сердца;

– наличие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года;

– беременность и лактация;

– наличие бронхиальной астмы;

– алкогольная или наркотическая зависимость;

– выраженные когнитивные нарушения.

Обследование пациентов было комплексным и включало: оценку клинического состояния (шкала оценки тяжести клинического состояния пациента с сердечной недостаточностью), тест 6-минутной ходьбы, электрокардиографию, эхокардиоскопию с расчётом массы миокарда ЛЖ по формуле R.B. Devereux. ФК ХСН определяли с учётом результатов шкалы оценки тяжести клинического состояния пациента с сердечной недостаточностью и теста 6-минутной ходьбы: I ФК — 2,6%, II ФК — 34,3%, III ФК — 43,5%, IV ФК ХСН — 19,6%.

Качество жизни пациента оценивали посредством Миннесотского опросника «Жизнь пациента с сердечной недостаточностью» (Rector T., Cohn J., 1987). По данным трансторакальной эхокардиоскопии при ФВ ЛЖ ≥50% диагностировали ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ, при 40–49% — с умеренно сниженной ФВ ЛЖ, при <40% — с низкой ФВ ЛЖ [1].

Диагноз ХОБЛ и степень бронхиальной обструкции верифицировали с учётом спирометрии на основании «Глобальной стратегии диагностики, ведения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких» (2014), с определением объёма форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) <80%, соотношения ОФВ₁ и форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ) <70% в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями [17]. По степени обструкции лёгких пациенты с ХСН представлены следующим образом: лёгкой степени (33,8%), средней степени тяжести (36,4%), тяжёлой степени (29,9%).

Сбор информации о достижении конечных точек в течение 5 лет осуществляли методом телефонного опроса включённых в исследование пациентов с ХСН либо их родственников. Конечными точками считали смерть от всех причин, сердечно-сосудистую смерть, несмертельные события. Все сердечно-сосудистые события (смертельные и несмертельные) были объединены в комбинированную конечную точку. При отсутствии событий в течение 5 лет констатировали бессобытийную выживаемость.

Статистический анализ и визуализация данных проведены в программах Jamovi (version 2.3.16; Computer Software), R 4.3.1 (R Foundation for Statistical Computing; Вена, Австрия). Значения для непрерывных переменных указаны как среднее значение и стандартное отклонение [М (SD)] либо как медиана и межквартильный диапазон (Ме [25%; 75%]). Категориальные переменные представляли в виде абсолютного значения и процента. Межгрупповые различия категориальных переменных проверяли, используя критерий χ² Пирсона, количественных — тест Стьюдента либо Манна–Уитни.

Сравнительный анализ в отношении времени до наступления события осуществляли с использованием метода Каплана–Мейера, лог-рангового теста и моделей пропорциональных рисков Кокса для оценки отношения рисков и соответствующих 95% ДИ. Прогностическая модель вычисления вероятности исхода разработана посредством логистической регрессии, с определением её диагностической значимости с помощью ROC-анализа. Пороговое значение количественного признака в точке cut-off определяли по наибольшей величине индекса Юдена. Значимыми считали различия при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В сформированной выборке ведущей причиной развития ХСН была ишемическая болезнь сердца, в том числе у 82,3% пациентов в сочетании с артериальной гипертензией. Данные о перенесённом до включения в исследование инфаркте миокарда получены у 45,1%, о мозговом инсульте — у 8,1% пациентов, что констатирует высокий риск сердечно-сосудистых осложнений в анализируемой когорте пациентов.

Анамнестическое исследование выявило отягощённую по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность у 37,3% пациентов, курение — у 16,6%, коронарное вмешательство было выполнено у 13,5% пациентов. Обращает на себя внимание высокая коморбидность ХСН с хронической болезнью почек (40% пациентов). Среднее значение скорости клубочковой фильтрации на момент включения в исследование составило 65,6 (19,2) мл/мин/1,73 м².

Нарушение ритма (любая форма фибрилляции предсердий) сопутствовало 26,7% пациентов, сахарный диабет — 21,8% обследованных. Анализ сократительной способности миокарда свидетельствует о превалировании пациентов с ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ (67%), у 19% было умеренное снижение ФВ ЛЖ, у 14% ФВ ЛЖ не превышала 40%.

При сборе анамнеза 19,1% пациентов известили, что не получают терапию на постоянной основе. О приёме ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента сообщили 49,6% больных, блокаторов рецепторов ангиотензина II — 17,4%, β-адреноблокаторов — 48,7%, антагонистов минералокортикоидных рецепторов — 13,9% пациентов с ХСН. Реже в структуре медикаментозной терапии присутствовали дезагреганты (35%), диуретики (34,6%), антагонисты кальция (22,7%), нитраты (15,7%), сердечные гликозиды (8,9%). Липидоснижающую терапию статинами не менее 1 года применяли 28,8% пациентов.

Фенотип пациентов с ХСН в коморбидности с ХОБЛ в стадии ремиссии (n=118) в сравнении с пациентами с ХСН без ХОБЛ (n=399) характеризовался большей долей мужчин (68,6 и 47,5%, р <0,001), старшим возрастом [68,6 (8,96) и 65,8 (10,7) года; р=0,011].

Этиологией ХСН всех включённых в исследование пациентов была ишемическая болезнь сердца, в том числе в сочетании с артериальной гипертензией у 91,5% пациентов с ХСН в коморбидности с ХОБЛ и у 91% с ХСН без ХОБЛ. Пациенты с ХСН при наличии ХОБЛ и без таковой не различались по длительности ХСН, отягощённой по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности.

Пациенты с ХСН в коморбидности с ХОБЛ в сравнении больными без бронхиальной обструкции характеризовались высокой частотой курения (38,1 и 10,3%; χ²=51,2; р <0,001), худшим качеством жизни [44,8 (18,4) и 39,9 (18,3); р=0,043], меньшей распространённостью сахарного диабета (14,4 и 24%; χ²=4,27; р=0,027), более редким указанием на перенесённый в прошлом инфаркт миокарда (33,9 и 48,4%; χ²=7,7; р=0,006), меньшим уровнем систолического [139 (19,8) и 147 (25,4) мм рт.ст.; р=0,002] и диастолического [83,7 (11,7) и 86,9 (13,6) мм рт.ст.; р=0,002] артериального давления.

Схожие данные приведены в работе В.М. Газизяновой [18]. При сравнении симптомов и признаков ХСН по данным шкалы оценки тяжести клинического состояния пациента с сердечной недостаточностью при ХСН с ХОБЛ чаще определялись хрипы в лёгких (26,4 и 15%; р=0,004), реже изменялась масса тела за последнюю неделю (8,8 и 18,3%; р=0,014), что согласуется с данными исследования Н.А. Кароли (2019) [19].

Распределение по ФК ХСН пациентов с ХОБЛ и без таковой было следующим: I ФК — 0,8 и 3,5%, II ФК — 37,3 и 37,3%, III ФК — 51,7 и 43,1%, IV ФК — 10,2 и 16%. Пациенты с ХСН при наличии ХОБЛ проходили меньшую дистанцию по данным теста 6-минутной ходьбы [236 (94,7) м и 266 (113) м; р=0,009]. Структура группы с ХСН с бронхообструкцией и без сопутствующей ХОБЛ не различалась по диапазонам ФВ ЛЖ: ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ — 69,2 и 58,2%, с умеренно сниженной ФВ — 17,9 и 21,7%, с низкой ФВ — 12,8 и 20,1%.

Сравнение большинства параметров крови, в том числе электролитов и липидного спектра, не выявило различий при ХСН в сочетании с ХОБЛ и без патологии лёгких. У пациентов с ХСН при сопутствующей ХОБЛ уровни высокочувствительного С-реактивного белка (4,61 [1, 99; 8, 5] и 2,66 [1, 38; 5, 72] мг/л; р=0,012), α₁-глобулина [3,4 (0,732) и 3,17 (0,635) г/л; р=0,01], α₂-глобулина [7,94 (1,33) и 7,34 (1,23) г/л; р=0,001] превышали таковые у пациентов с ХСН без ХОБЛ. О превышении уровня высокочувствительного С-реактивного белка у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ в сравнении с пациентами с ХСН без ХОБЛ сообщают и в другой работе [19].

Исследование функции внешнего дыхания подтвердило нормальную вентиляционную способность лёгких у 32,5% пациентов с ХСН. Нарушение вентиляционной способности по рестриктивному типу выявлено у 46,5%, по смешанному — у 16%, по обструктивному — у 5%. Функция лёгких была в пределах нормы у всех пациентов с I ФК ХСН, 47,8% больных — с II ФК, 22% — с III ФК. Рестриктивные нарушения определены у 32,1% пациентов с II ФК, 45,3% — с III ФК, 22,6% — с IV ФК. Обструктивные и смешанные нарушения вентиляционной функции лёгких преимущественно определялись у пациентов III ФК ХСН (66,7 и 61,1%).

При нормальной функции лёгких ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ характеризовала 82,8% пациентов, с умеренно сниженной ФВ и низкой ФВ — с равной частотой, по 8,6%. При смешанном и обструктивном нарушениях вентиляционной функции лёгких у 83,3% пациентов была ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ, у 16,7% — с умеренно сниженной ФВ. В группе ХСН рестриктивного типа нарушения дыхания ФВ ЛЖ преимущественно была сохранена (58,5%), умеренное снижение ФВ ЛЖ зарегистрировано у 28,3%, ФВ ЛЖ менее 40% — у 13,2% пациентов.

Все параметры функции внешнего дыхания у пациентов с ХСН при наличии ХОБЛ были значимо ниже, чем при ХСН без патологии лёгких (табл. 1). Обращает на себя внимание, что показатели максимальной объёмной скорости после выдоха ФЖЕЛ 25, 50 и 70% были ниже должных значений как при ХСН с ХОБЛ, так и при ХСН без заболеваний лёгких. Параметр ОФВ₁/ФЖЕЛ у пациентов с ХСН без ХОБЛ был в пределах должных величин (95,4; 13,0%), тогда как при ХСН с ХОБЛ был снижен (62,9; 5,37%).

 

Таблица 1. Параметры функции внешнего дыхания пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Показатель	Должные величины	ХСН + ХОБЛ, n=69	ХСН без ХОБЛ, n=47	p
ОФВ1, % д.в., М (SD)	>80%	42,3 (13,3)	73,3 (23,0)	<0,001
ФЖЕЛ, % д.в., М (SD)	>80%	67 (19,3)	76,2 (20,2)	0,048
ОФВ1/ФЖЕЛ, %, М (SD)	>70%	62,9 (5,37)	95,4 (13,0)	<0,001
ЖЕЛ, % д.в., М (SD)	>80%	61,1 (13,5)	73,0 (19)	0,019
МОС25, % д.в., Ме [25; 75%]	>60%	19 [15, 7; 28]	58 [40, 5; 81, 3]	<0,001
МОС50, % д.в., Ме [25; 75%]	>60%	17 [14, 5; 22, 5]	50 [33; 86, 0]	<0,001
МОС75, % д.в., Ме [25; 75%]	>60%	22 [40, 5; 27]	49,5[32, 5; 79]	<0,001

Примечание: жирным текстом отмечены значимые различия между группами; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких; ОФВ₁ — объём форсированного выдоха за 1-ю секунду; д.в. — должная величина; ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких; ОФВ₁/ФЖЕЛ — модифицированный индекс Тиффно; ЖЕЛ — жизненная ёмкость лёгких; МОС₂₅ — максимальная объёмная скорость после выдоха 25% ФЖЕЛ; МОС₅₀ — максимальная объёмная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ; МОС₇₅ — максимальная объёмная скорость после выдоха 75% ФЖЕЛ.

 

У пациентов с ХСН при наличии ХОБЛ конечный систолический размер ЛЖ, конечный диастолический размер ЛЖ, размер левого предсердия были ниже таковых у пациентов с ХСН без ХОБЛ (табл. 2). Средние значения величины ФВ ЛЖ у пациентов с ХСН при сопутствующей ХОБЛ и без бронхиальной обструкции не различались. Гипертрофия ЛЖ чаще характеризовала мужчин при ХСН без ХОБЛ в сравнении с ХСН в коморбидности с ХОБЛ (60,6 и 40,8%; χ²=8,43; р=0,004). Расчётная величина массы миокарда ЛЖ и её индекса мужчин с ХСН без ХОБЛ превышала таковую мужчин с ХСН с ХОБЛ (р <0,001).

 

Таблица 2. Параметры эхокардиоскопии пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ)

Показатель	Референсные значения	ХСН + ХОБЛ, n=118	ХСН, n=399	р
КСР, см, М (SD)	2,3–3,6	3,63 (0,68)	3,81 (0,88)	0,048
КДР, см, М (SD)	3,7–5,6	4,94 (0,695)	5,24 (0,8)	<0,001
РЛП, см, М (SD)	2,3–3,7	3,84 (0,61)	4,0 (0,65)	0,018
ФВ ЛЖ, %, М (SD)	50,0–70,0	52,8 (8,01)	52,2 (10,6)	0,845
РПЖ, см, М (SD)	2,5–3,0	2,77 (0,386)	2,79 (0,478)	0,663
ММЛЖ, г, М (SD)	мужчины 88–224 женщины 67–162	210 (69,9) 205 (48,9)	258 (84,6) 221 (73,0)	<0,001 0,212
ИММЛЖ, г/м2, М (SD)	мужчины <115 женщины <95	105 (40,1) 112 (34,7)	128 (41,7) 117 (47,4)	<0,001 0,422
ГЛЖ, абс. (%)	мужчины >115 женщины >95	30 (38,5%) 25 (67,6%)	111 (59%) 135 (69,6%)	0,002 0,807

Примечание: жирным текстом отмечены значимые различия между группами; КСР — конечный систолический размер левого желудочка (ЛЖ); КДР — конечный диастолический размер ЛЖ; РЛП — размер левого предсердия; РПЖ — размер правого желудочка; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка; ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ГЛЖ — гипертрофия ЛЖ.

 

Анализ паттернов структурно-геометрического ремоделирования ЛЖ определил у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ бóльшую частоту концентрического ремоделирования, чем у пациентов с ХСН без ХОБЛ (23,4 и 14,9%; χ²=4,36; р=0,036), меньшую — эксцентрической гипертрофии (15,3 и 25,5%; χ²=5,01; р=0,025).

В исследовании Э.Г. Акрамовой (2021) есть сообщение о развитии концентрического ремоделирования и гипертрофии у 67,9% пациентов с ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией [20]. Данная тенденция сохранялась у пациентов III–IV ФК ХСН с ХОБЛ в сравнении с ХСН без ХОБЛ: концентрическое ремоделирование (24,3 и 8,6%; χ²=12,07; р <0,001), эксцентрическая гипертрофия (17,1 и 30,7%; χ²=4,95; р=0,03). Значимых различий в вариантах ремоделирования миокарда у пациентов с ХСН в зависимости от тяжести ХОБЛ выявлено не было.

Данные о достижении конечных точек в течение 5 лет получены у 313 пациентов (252 пациентов с ХСН без ХОБЛ и 61 пациента с ХСН в коморбидности с ХОБЛ). Смертность от всех причин в обследованной когорте пациентов с ХСН составила 28,1%, сердечно-сосудистая смертность — 24,6%. У пациентов с ХСН при наличии ХОБЛ были выше риск смерти от всех причин и смерти по причине кардиоваскулярного события (39,3 и 25,4%; ОШ=1,9; 95% ДИ 1,06–3,42; р=0,029 и 36 и 21,8%; ОШ=2,02; 95% ДИ 1,11–3,69; р=0,02 соответственно), риск госпитализации, не связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями (8,2 и 1,2%; ОШ=7,41; 95% ДИ 1,72–31,92; р=0,02). Несмертельные сердечно-сосудистые события чаще регистрировались у пациентов с ХСН без дисфункции лёгких, чем у пациентов с ХСН при наличии ХОБЛ (25,4 и 13,1%; ОШ=2,25; 95% ДИ 1,018–4,99; р=0,04).

О прогностической значимости ХОБЛ сообщают в исследовании ECHOS (от англ. Echo Cardiography and Heart Outcome Study), где при наблюдении в течение 2,93–5,49 года за пациентами с ХСН III–IV ФК (n=532) риск смерти от всех причин был выше при наличии ХОБЛ по данным спирометрии (ОР=1,47; 95% ДИ 1,13–1,9; р=0,004), при снижении ОФВ₁ на 10% должной величины (ОР=0,84; 95% ДИ 0,79–0,9; р <0,001).

Тяжесть ХОБЛ имела значительную прогностическую значимость в отношении 5-летней смертности (log-rang test p=0,004). Отношение рисков 5-летней смертности при наличии ХОБЛ было определено для средней степени тяжести (ОР=1,26; 95% ДИ 0,90–1,77), для тяжёлой/очень тяжёлой (ОР=1,68; 95% ДИ 1,23–2,30) [21].

Rusinaru и соавт. (2008) установили соотношение 5-летней выживаемости пациентов с ХСН с сопутствующей ХОБЛ и без ХОБЛ (31 и 42%; р=0,03). По сравнению с ожидаемой выживаемостью общей популяции соответствующего возраста и пола 5-летняя выживаемость у пациентов с ХОБЛ была значительно ниже (31 против 71%). При многофакторном анализе ХОБЛ была сильным предиктором худшего исхода (ОР=1,53; 95% ДИ 1,21–1,94; p <0,001). Риск смерти при наличии ХОБЛ был дифференцирован для пациентов с ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ (ОР=1,74; 95% ДИ 1,22–2,49; p=0,002) и с низкой ФВ (ОР=1,48; 95% ДИ 1,03–2,14; p=0,035) [22].

В проведённом исследовании регрессионный анализ Кокса определил, что наличие ХОБЛ было ассоциировано с увеличением 5-летнего риска смертельного исхода от всех причин в 2,07 раза (95% ДИ 1,25–3,41; p=0,004; рис. 1), сердечно-сосудистой смертности в 2,24 раза (95% ДИ 1,32–3,82; p=0,002), достижения комбинированной конечной точки (ОР=1,68; 95% ДИ 1,09–2,58; p=0,018).

 

Рис. 1. Общая 5-летняя выживаемость в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ)

 

Выживаемость пациентов с ХСН и сопутствующей ХОБЛ не зависела от длительности ХСН, наличия сахарного диабета, фибрилляции предсердий, перенесённых в прошлом инфаркта миокарда и мозгового инсульта, отягощённой по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности, курения, принадлежности к ФК ХСН.

Умершие от всех причин и по причине сердечно-сосудистого события пациенты с ХСН при наличии ХОБЛ чаще были мужского пола (83,3 и 16,7%; р=0,037; ОШ=3,64; 95% ДИ 1,04–12,72 и 86,4 и 13,6%; р=0,02). Шанс достижения комбинированной конечной точки у пациентов мужского пола с ХСН при наличии ХОБЛ был выше в 4,41 раза в сравнении с женщинами (95% ДИ 1,35–14,43; р=0,011), кардиоваскулярной смерти — в 4,68 раза (95% ДИ 1,19–18,41).

Перенесённое в прошлом коронарное вмешательство снижало у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ риск смертельного исхода от всех причин в 9,37 раза (ОШ=0,107; 95% ДИ 0,013–0,89; р=0,02), сердечно-сосудистой смерти — в 7,97 раза (ОШ=0,126; 95% ДИ 0,015–1,049).

ФВ ЛЖ у умерших от всех причин больных была ниже, чем у пациентов без смертельного события [50,7 (7,78) и 54,7 (8,16)%; p=0,025], а также у больных, достигших комбинированной конечной точки, в сравнении с не достигшими её [51,5 (7,65) и 54,8 (8,48)%; р=0,044]. Параметры функции внешнего дыхания не имели значимых межгрупповых различий у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ различного 5-летнего прогноза.

Для определения вероятности смерти от всех причин была разработана статистически значимая прогностическая модель (p <0,001), описываемая уравнением:

P=1/(1+e^–z)×100%,

z=–7,067–2,374×КВ+1,973×(пол)+0,08×(возраст),

где P — вероятность смерти; z — функция в уравнении логистической регрессии; КВ — коронарное вмешательство (0 — не было, 1 — было), пол (мужской — 1, женский — 0).

Принадлежность к мужскому полу увеличивала риск смерти от всех причин в 7,19 раза. Перенесённое в прошлом коронарное вмешательство уменьшало риск наступления смерти от всех причин в 10,74 раза. При увеличении показателя возраста на 1 год шансы смерти увеличивались в 1,08 раза (рис. 2).

 

Рис. 2. Отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ) предикторов смерти от всех причин

 

Площадь под ROC-кривой, визуализирующей зависимость вероятности смерти от всех причин от значения логистической функции P, составила 0,797±0,063 (95% ДИ 0,674–0,919; p <0,001); пороговое значение P в точке cut-off было 0,295, при его достижении и превышении прогнозировалась смерть от всех причин. Чувствительность и специфичность модели составили 91,3 и 63,2% соответственно.

Для определения вероятности сердечно-сосудистой смерти была разработана следующая значимая регрессионная модель (p=0,003), описываемая уравнением:

P=1/(1+e^–z)×100%,

z=–16,303+3,522×пол+0,164×возраст+0,378×вчСРБ,

где P — вероятность сердечно-сосудистой смертности; z — функция в уравнении логистической регрессии; пол (мужской — 1, женский — 0), вчСРБ — уровень высокочувствительного С-реактивного белка.

Шансы достижения кардиоваскулярной смерти у мужчин в сравнении с женщинами были выше в 33,85 раза (рис. 3). Ежегодное увеличение возраста повышает риск смерти от сердечно-сосудистого события в 1,18 раза. Повышение уровня высокочувствительного С-реактивного белка на 1 мг/л сопровождалось увеличением риска смерти по причине сердечно-сосудистого события в 1,46 раза.

 

Рис. 3. Отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ) предикторов кардиоваскулярной смерти; вчСРБ — высокочувствительный С-реактивный белок

 

Зависимость вероятности сердечно-сосудистой смерти от значения логистической функции P оценивали посредством ROC-анализа (площадь под ROC-кривой 0,853±0,073; 95% ДИ 0,710–0,995; p <0,001). Значение логистической функции P в точке cut-off, соответствующее наибольшей величине индекса Юдена, составило 0,451 и было определено как пороговое, то есть при его достижении или превышении прогнозировалась сердечно-сосудистая смерть. Чувствительность разработанной модели составила 84,6%, специфичность — 87,5%.

В разработанных моделях одним из значимых факторов прогноза был возраст, что согласуется с данными K.K. Iversen и соавт., наблюдавшими за 532 пациентами [медиана 4,46 (2,93–5,49) года], определившими в ряду значимых маркёров неблагоприятного исхода у пациентов с ХСН при наличии ХОБЛ возраст (ОР=1,05; 95% ДИ 1,04–1,07; р <0,001) [21].

Ни один из умерших от любой причины пациентов с ХСН и ХОБЛ не принимал статин, в то же время у пациентов, находящихся на статинотерапии, смертельного исхода не было. Приём статина снижал риск смертельного исхода от всех причин в 57,4 раза (ОШ=0,017; 95% ДИ 0,001–0,308; р <0,001), сердечно-сосудистой смертности — в 47,31 раза (ОШ=0,021; 95% ДИ 0,001–0,373; р <0,001), достижения комбинированной конечной точки — в 10,93 раза (ОШ=0,092; 95% ДИ 0,023–0,366; р <0,001).

Все пациенты с ХСН в сочетании с ХОБЛ, принимающие сердечные гликозиды, достигли комбинированной конечной точки (р=0,049). Её достигли 90% не принимающих статины и 10% пациентов, находящихся на статинотерапии (р <0,001). Приём ацетилсалициловой кислоты (аспирина) оказывал протективный эффект в отношении риска смерти от всех причин в 8,9 раза (ОШ=0,112; 95% ДИ 0,023–0,547; р=0,002) и сердечно-сосудистой смертности в 7,391 раза (ОШ=0,135; 95% ДИ 0,028–0,659; р=0,006).

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью при наличии хронической обструктивной болезни лёгких повышается 5-летний риск смертельного исхода по любой причине в 2,07 раза, по причине сердечно-сосудистого события — в 2,24 раза, достижения комбинированной конечной точки — в 1,68 раза, госпитализации, не связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, — в 7,41 раза.
2. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких, перенёсших в прошлом коронарное вмешательство, риск смертельного исхода от всех причин снижается в 9,37 раза, сердечно-сосудистой смерти — в 7,97 раза. При приёме статина смертельный исход от всех причин снижается в 57,4 раза, по причине сердечно-сосудистого события — в 47,31 раза.
3. Риск достижения комбинированной конечной точки у мужчин с хронической сердечной недостаточностью при наличии хронической обструктивной болезни лёгких выше в 4,41 раза в сравнении с женщинами; при приёме статина — ниже в 10,93 раза.
4. Вероятность смерти от всех причин повышалась у мужчин в 7,19 раза; при увеличении возраста — в 1,08 раза ежегодно; снижалась при перенесённом в прошлом коронарном вмешательстве в 10,74 раза.
5. Вероятность кардиоваскулярной смерти выше у мужчин в 33,85 раза, чем у женщин. Увеличение возраста увеличивает риск в 1,18 раза ежегодно, уровня высокочувствительного С-реактивного белка на 1 мг/л — в 1,46 раза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Е.В.Х. — исследование, создание черновика, визуализация, администрирование проекта, редактирование рукописи; О.В.Б. — концептуализация, общее руководство; В.М.Я. — исследование, ресурсы, создание черновика; М.И.М. — исследование, ресурсы, создание черновика.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Елена Владимировна Хазова

Казанский государственный медицинский университет; Казанский (Приволжский) федеральный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: hazova_elena@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8050-2892
SPIN-код: 7013-4320
Scopus Author ID: 57205153574
ResearcherId: O-2336-2016

канд. мед. наук, доц., каф. пропедевтики внутренних болезней им. профессора С.С. Зимницкого; науч. сотр., УНИЛ «Новые профессиональные компетенции по здоровьесбережению», Институт фундаментальной медицины и биологии

Россия, г. Казань; г. Казань

Ольга Васильевна Булашова

Казанский государственный медицинский университет

Email: boulashova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7228-5848
SPIN-код: 4211-2171
Scopus Author ID: 6507198087

докт. мед. наук, проф., каф. пропедевтики внутренних болезней им. профессора С.С. Зимницкого

Россия, г. Казань

Виолетта Маратовна Якубова

Городская клиническая больница №7 им. М.Н. Садыкова

Email: sunny.gazizyanova@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-5601-8360
SPIN-код: 3536-5749
Scopus Author ID: 57205151947

канд. мед. наук, асс., каф. пропедевтики внутренних болезней им. профессора С.С. Зимницкого; врач-кардиолог, отд. кардиологии №4

Россия, г. Казань

Мария Игоревна Малкова

Казанский государственный медицинский университет; Городская клиническая больница №7 им. М.Н. Садыкова

Email: marimalk@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1368-2915
SPIN-код: 8089-4319

канд. мед. наук, асс., каф. пропедевтики внутренних болезней им. профессора С.С. Зимницкого; зав. отд., отд. функциональной диагностики №4

Россия, г. Казань

Список литературы

Дополнительные файлы