Коморбидность хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии и хронической обструктивной болезни лёгких: 5-летнее наблюдение

Полный текст

Список сокращений

ДИ — доверительный интервал; ЛЖ — левый желудочек; ОР — отношение рисков; ОФВ₁ — объём форсированного выдоха за 1-ю секунду; ОШ — отношение шансов; ФВ — фракция выброса; ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких; ФК — функциональный класс; ХОЛБ — хроническая обструктивная болезнь лёгких; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Одним из приоритетных направлений современной кардиологии остаётся улучшение прогноза и качества жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1]. Внимание учёных акцентировано на клинических характеристиках, определяющих особенности течения ХСН, а также сопутствующих хронических неинфекционных заболеваниях, влияющих в значительной степени на течение, лечение и исходы пациентов с ХСН. В ряду коморбидных ХСН состояний весомую долю занимает хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), диагностируемая у 7–13% амбулаторных пациентов с ХСН [2] и 9–51% госпитализированных больных по причине ХСН [3].

В работе J. deMiguelDíez и соавт. частота ХОБЛ при сердечной недостаточности составила 20–32% [4]. Существует мнение, что ХОБЛ преимущественно сопутствует пациентам с ХСН с сохранённой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). K.K. Iversen и соавт. диагностировали ХОБЛ у 35% пациентов с ХСН III–IV функционального класса (ФК) (n=532), при этом чаще у больных с ФВ ЛЖ >45% в сравнении с пациентами с ФВ ЛЖ <40% (41 и 31%, р=0,03) [5].

Взаимосвязь механизмов развития и прогрессирования ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний изучена недостаточно, однако она может базироваться на общности ряда патогенетических звеньев, включающих системное воспаление, оксидативный стресс, дисфункцию эндотелия, гиперактивацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и т.д. [6]. Среди модифицируемых факторов риска, помимо системного воспаления, важнейшую роль отводят курению, гиподинамии и нерациональному питанию. Имеют значение генетическая предрасположенность и старение [7].

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о большей распространённости ХСН в когорте пациентов с ХОБЛ, чем в общей популяции. У пациентов старших возрастных групп она достигает 62% с 15-летней выживаемостью, не превышающей 25% [8]. Обращает на себя внимание тот факт, что ХОБЛ становится причиной сердечной недостаточности у 13% российских пациентов [9]. Ведущей причиной смертельного исхода у пациентов с ХОБЛ лёгкой и средней степени тяжести признают сердечно-сосудистые заболевания (ишемическую болезнь сердца и ХСН) [10].

Прогностические аспекты ХОБЛ у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями исследовали D.D. Sin и соавт. (2005), установившие повышение риска сердечно-сосудистой смертности в 3,26 раза при наличии ХОБЛ [11]. О.М. Поликутина и соавт. (2016) при наблюдении в течение 1 года установили, что у пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST при наличии ХОБЛ увеличивается риск несмертельного инфаркта миокарда и инсульта в 1,9 раза [95% доверительный интервал (ДИ) 1,1–3,6; р=0,043], декомпенсации сердечной недостаточности в 2,6 раза (95% ДИ 1,3–5,4; р=0,006) [12].

В работе В.М. Газизяновой и соавт. (2020) сообщают о худшем 1-летнем прогнозе при ХСН в сочетании с ХОБЛ в сравнении с ХСН без бронхообструктивного заболевания: частота сердечно-сосудистых событий была 29,7 и 15,4% соответственно. Авторы установили у пациентов с ХСН при наличии ХОБЛ бóльшую долю госпитализаций вследствие острой декомпенсации ХСН (32,7 и 15,4%), а также больных, достигших комбинированной конечной точки (все исходы + госпитализации) в течение 12 мес [29,7 и 15,4%; отношение шансов (ОШ) 2,32; 95% ДИ 1,05–5,16].

Определён больший риск сердечно-сосудистых событий у пациентов III–IV ФК ХСН в сравнении с I–II ФК ХСН только при наличии ХОБЛ (ОШ=3,28; 95% ДИ 1,19–9,01; р <0,05), значимой разницы у пациентов с ХСН без ХОБЛ выявлено не было. Анализ достижения конечных точек в течение 1 года с учётом степени тяжести ХОБЛ констатирует у пациентов с тяжёлым течением в сравнении со средней степенью тяжести более частое развитие инсульта (14,8 и 2,1%; p <0,05), декомпенсации ХСН (42,6 и 21,3%; ОШ=2,75; 95% ДИ 1,14–6,64, р <0,05) [13].

Схожие данные приводят A. Macchia и соавт. (2007) — 1-годичная смертность пациентов с ХСН в коморбидности с ХОБЛ превышала на 42% (p=0,01), количество госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН — на 35% (p=0,05) в сравнении с пациентами с ХСН без ХОБЛ [14].

По данным реестра REPOSI (n=2343) у госпитализированных пациентов пожилого возраста (медиана 81 год) с диагнозом ХОБЛ (49%), ХСН (35%) и ХСН + ХОБЛ (16%) смертность от всех причин в течение 12 мес была значительно выше при сочетании ХОБЛ и ХСН [отношение рисков (ОР) 1,74; 95% ДИ 1,16–2,61; p=0,008] [15]. Данные исследования VALIANT свидетельствуют об увеличении до 30% смертности от всех причин у пациентов с ХСН и диагностированной ХОБЛ в сравнении с участниками с ХСН без ХОБЛ [16].

Таким образом, сочетание ХОБЛ и ХСН предполагает пациент-ориентированный подход к диагностике статуса (структурного и функционального) кардиальной и пульмональной систем, выбору первоочередной стратегии медикаментозной терапии, профилактике осложнений.

Цель работы — исследовать 5-летний прогноз и разработать прогностическую модель неблагоприятных событий пациентов с ХСН ишемического генеза в коморбидности с ХОБЛ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 517 пациентов обоего пола в возрасте 66,4 (10,4) года стабильного течения ХСН на фоне ишемической болезни сердца, в том числе у 118 пациентов с сопутствующей ХОБЛ. Медиана длительности ХСН составила 8 [5; 10] лет, ХОБЛ — 5 [5; 10] лет.

Протокол исследования и форма информированного согласия получили одобрение локального этического комитета ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России (протокол №5 от 23.05.2023).

ХСН диагностировали согласно Российским рекомендациям [1]. Формирование группы исследования проводили в терапевтических и кардиологических отделениях ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани (2014–2016 гг.).

Критерии включения: ишемическая болезнь сердца с диагностированной ХСН стабильного течения, возраст ≥18 лет.

Критерии невключения:

– предшествующие в течение 3 мес до включения в исследование инфаркт миокарда, коронарное вмешательство, мозговой инсульт;

– декомпенсация сердечной недостаточности;

– гемодинамически значимые врождённые или приобретённые пороки сердца;

– наличие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года;

– беременность и лактация;

– наличие бронхиальной астмы;

– алкогольная или наркотическая зависимость;

– выраженные когнитивные нарушения.

Обследование пациентов было комплексным и включало: оценку клинического состояния (шкала оценки тяжести клинического состояния пациента с сердечной недостаточностью), тест 6-минутной ходьбы, электрокардиографию, эхокардиоскопию с расчётом массы миокарда ЛЖ по формуле R.B. Devereux. ФК ХСН определяли с учётом результатов шкалы оценки тяжести клинического состояния пациента с сердечной недостаточностью и теста 6-минутной ходьбы: I ФК — 2,6%, II ФК — 34,3%, III ФК — 43,5%, IV ФК ХСН — 19,6%.

Качество жизни пациента оценивали посредством Миннесотского опросника «Жизнь пациента с сердечной недостаточностью» (Rector T., Cohn J., 1987). По данным трансторакальной эхокардиоскопии при ФВ ЛЖ ≥50% диагностировали ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ, при 40–49% — с умеренно сниженной ФВ ЛЖ, при <40% — с низкой ФВ ЛЖ [1].

Диагноз ХОБЛ и степень бронхиальной обструкции верифицировали с учётом спирометрии на основании «Глобальной стратегии диагностики, ведения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких» (2014), с определением объёма форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) <80%, соотношения ОФВ₁ и форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ) <70% в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями [17]. По степени обструкции лёгких пациенты с ХСН представлены следующим образом: лёгкой степени (33,8%), средней степени тяжести (36,4%), тяжёлой степени (29,9%).

Сбор информации о достижении конечных точек в течение 5 лет осуществляли методом телефонного опроса включённых в исследование пациентов с ХСН либо их родственников. Конечными точками считали смерть от всех причин, сердечно-сосудистую смерть, несмертельные события. Все сердечно-сосудистые события (смертельные и несмертельные) были объединены в комбинированную конечную точку. При отсутствии событий в течение 5 лет констатировали бессобытийную выживаемость.

Статистический анализ и визуализация данных проведены в программах Jamovi (version 2.3.16; Computer Software), R 4.3.1 (R Foundation for Statistical Computing; Вена, Австрия). Значения для непрерывных переменных указаны как среднее значение и стандартное отклонение [М (SD)] либо как медиана и межквартильный диапазон (Ме [25%; 75%]). Категориальные переменные представляли в виде абсолютного значения и процента. Межгрупповые различия категориальных переменных проверяли, используя критерий χ² Пирсона, количественных — тест Стьюдента либо Манна–Уитни.

Сравнительный анализ в отношении времени до наступления события осуществляли с использованием метода Каплана–Мейера, лог-рангового теста и моделей пропорциональных рисков Кокса для оценки отношения рисков и соответствующих 95% ДИ. Прогностическая модель вычисления вероятности исхода разработана посредством логистической регрессии, с определением её диагностической значимости с помощью ROC-анализа. Пороговое значение количественного признака в точке cut-off определяли по наибольшей величине индекса Юдена. Значимыми считали различия при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В сформированной выборке ведущей причиной развития ХСН была ишемическая болезнь сердца, в том числе у 82,3% пациентов в сочетании с артериальной гипертензией. Данные о перенесённом до включения в исследование инфаркте миокарда получены у 45,1%, о мозговом инсульте — у 8,1% пациентов, что констатирует высокий риск сердечно-сосудистых осложнений в анализируемой когорте пациентов.

Анамнестическое исследование выявило отягощённую по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность у 37,3% пациентов, курение — у 16,6%, коронарное вмешательство было выполнено у 13,5% пациентов. Обращает на себя внимание высокая коморбидность ХСН с хронической болезнью почек (40% пациентов). Среднее значение скорости клубочковой фильтрации на момент включения в исследование составило 65,6 (19,2) мл/мин/1,73 м².

Нарушение ритма (любая форма фибрилляции предсердий) сопутствовало 26,7% пациентов, сахарный диабет — 21,8% обследованных. Анализ сократительной способности миокарда свидетельствует о превалировании пациентов с ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ (67%), у 19% было умеренное снижение ФВ ЛЖ, у 14% ФВ ЛЖ не превышала 40%.

При сборе анамнеза 19,1% пациентов известили, что не получают терапию на постоянной основе. О приёме ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента сообщили 49,6% больных, блокаторов рецепторов ангиотензина II — 17,4%, β-адреноблокаторов — 48,7%, антагонистов минералокортикоидных рецепторов — 13,9% пациентов с ХСН. Реже в структуре медикаментозной терапии присутствовали дезагреганты (35%), диуретики (34,6%), антагонисты кальция (22,7%), нитраты (15,7%), сердечные гликозиды (8,9%). Липидоснижающую терапию статинами не менее 1 года применяли 28,8% пациентов.

Фенотип пациентов с ХСН в коморбидности с ХОБЛ в стадии ремиссии (n=118) в сравнении с пациентами с ХСН без ХОБЛ (n=399) характеризовался большей долей мужчин (68,6 и 47,5%, р <0,001), старшим возрастом [68,6 (8,96) и 65,8 (10,7) года; р=0,011].

Этиологией ХСН всех включённых в исследование пациентов была ишемическая болезнь сердца, в том числе в сочетании с артериальной гипертензией у 91,5% пациентов с ХСН в коморбидности с ХОБЛ и у 91% с ХСН без ХОБЛ. Пациенты с ХСН при наличии ХОБЛ и без таковой не различались по длительности ХСН, отягощённой по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности.

Пациенты с ХСН в коморбидности с ХОБЛ в сравнении больными без бронхиальной обструкции характеризовались высокой частотой курения (38,1 и 10,3%; χ²=51,2; р <0,001), худшим качеством жизни [44,8 (18,4) и 39,9 (18,3); р=0,043], меньшей распространённостью сахарного диабета (14,4 и 24%; χ²=4,27; р=0,027), более редким указанием на перенесённый в прошлом инфаркт миокарда (33,9 и 48,4%; χ²=7,7; р=0,006), меньшим уровнем систолического [139 (19,8) и 147 (25,4) мм рт.ст.; р=0,002] и диастолического [83,7 (11,7) и 86,9 (13,6) мм рт.ст.; р=0,002] артериального давления.

Схожие данные приведены в работе В.М. Газизяновой [18]. При сравнении симптомов и признаков ХСН по данным шкалы оценки тяжести клинического состояния пациента с сердечной недостаточностью при ХСН с ХОБЛ чаще определялись хрипы в лёгких (26,4 и 15%; р=0,004), реже изменялась масса тела за последнюю неделю (8,8 и 18,3%; р=0,014), что согласуется с данными исследования Н.А. Кароли (2019) [19].

Распределение по ФК ХСН пациентов с ХОБЛ и без таковой было следующим: I ФК — 0,8 и 3,5%, II ФК — 37,3 и 37,3%, III ФК — 51,7 и 43,1%, IV ФК — 10,2 и 16%. Пациенты с ХСН при наличии ХОБЛ проходили меньшую дистанцию по данным теста 6-минутной ходьбы [236 (94,7) м и 266 (113) м; р=0,009]. Структура группы с ХСН с бронхообструкцией и без сопутствующей ХОБЛ не различалась по диапазонам ФВ ЛЖ: ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ — 69,2 и 58,2%, с умеренно сниженной ФВ — 17,9 и 21,7%, с низкой ФВ — 12,8 и 20,1%.

Сравнение большинства параметров крови, в том числе электролитов и липидного спектра, не выявило различий при ХСН в сочетании с ХОБЛ и без патологии лёгких. У пациентов с ХСН при сопутствующей ХОБЛ уровни высокочувствительного С-реактивного белка (4,61 [1, 99; 8, 5] и 2,66 [1, 38; 5, 72] мг/л; р=0,012), α₁-глобулина [3,4 (0,732) и 3,17 (0,635) г/л; р=0,01], α₂-глобулина [7,94 (1,33) и 7,34 (1,23) г/л; р=0,001] превышали таковые у пациентов с ХСН без ХОБЛ. О превышении уровня высокочувствительного С-реактивного белка у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ в сравнении с пациентами с ХСН без ХОБЛ сообщают и в другой работе [19].

Исследование функции внешнего дыхания подтвердило нормальную вентиляционную способность лёгких у 32,5% пациентов с ХСН. Нарушение вентиляционной способности по рестриктивному типу выявлено у 46,5%, по смешанному — у 16%, по обструктивному — у 5%. Функция лёгких была в пределах нормы у всех пациентов с I ФК ХСН, 47,8% больных — с II ФК, 22% — с III ФК. Рестриктивные нарушения определены у 32,1% пациентов с II ФК, 45,3% — с III ФК, 22,6% — с IV ФК. Обструктивные и смешанные нарушения вентиляционной функции лёгких преимущественно определялись у пациентов III ФК ХСН (66,7 и 61,1%).

При нормальной функции лёгких ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ характеризовала 82,8% пациентов, с умеренно сниженной ФВ и низкой ФВ — с равной частотой, по 8,6%. При смешанном и обструктивном нарушениях вентиляционной функции лёгких у 83,3% пациентов была ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ, у 16,7% — с умеренно сниженной ФВ. В группе ХСН рестриктивного типа нарушения дыхания ФВ ЛЖ преимущественно была сохранена (58,5%), умеренное снижение ФВ ЛЖ зарегистрировано у 28,3%, ФВ ЛЖ менее 40% — у 13,2% пациентов.

Все параметры функции внешнего дыхания у пациентов с ХСН при наличии ХОБЛ были значимо ниже, чем при ХСН без патологии лёгких (табл. 1). Обращает на себя внимание, что показатели максимальной объёмной скорости после выдоха ФЖЕЛ 25, 50 и 70% были ниже должных значений как при ХСН с ХОБЛ, так и при ХСН без заболеваний лёгких. Параметр ОФВ₁/ФЖЕЛ у пациентов с ХСН без ХОБЛ был в пределах должных величин (95,4; 13,0%), тогда как при ХСН с ХОБЛ был снижен (62,9; 5,37%).

 

Таблица 1. Параметры функции внешнего дыхания пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Table 1. Parameters of external respiration function in patients with chronic heart failure

Показатель	Должные величины	ХСН + ХОБЛ, n=69	ХСН без ХОБЛ, n=47	p
ОФВ1, % д.в., М (SD)	>80%	42,3 (13,3)	73,3 (23,0)	<0,001
ФЖЕЛ, % д.в., М (SD)	>80%	67 (19,3)	76,2 (20,2)	0,048
ОФВ1/ФЖЕЛ, %, М (SD)	>70%	62,9 (5,37)	95,4 (13,0)	<0,001
ЖЕЛ, % д.в., М (SD)	>80%	61,1 (13,5)	73,0 (19)	0,019
МОС25, % д.в., Ме [25; 75%]	>60%	19 [15, 7; 28]	58 [40, 5; 81, 3]	<0,001
МОС50, % д.в., Ме [25; 75%]	>60%	17 [14, 5; 22, 5]	50 [33; 86, 0]	<0,001
МОС75, % д.в., Ме [25; 75%]	>60%	22 [40, 5; 27]	49,5[32, 5; 79]	<0,001

Примечание: жирным текстом отмечены значимые различия между группами; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких; ОФВ₁ — объём форсированного выдоха за 1-ю секунду; д.в. — должная величина; ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких; ОФВ₁/ФЖЕЛ — модифицированный индекс Тиффно; ЖЕЛ — жизненная ёмкость лёгких; МОС₂₅ — максимальная объёмная скорость после выдоха 25% ФЖЕЛ; МОС₅₀ — максимальная объёмная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ; МОС₇₅ — максимальная объёмная скорость после выдоха 75% ФЖЕЛ.

 

У пациентов с ХСН при наличии ХОБЛ конечный систолический размер ЛЖ, конечный диастолический размер ЛЖ, размер левого предсердия были ниже таковых у пациентов с ХСН без ХОБЛ (табл. 2). Средние значения величины ФВ ЛЖ у пациентов с ХСН при сопутствующей ХОБЛ и без бронхиальной обструкции не различались. Гипертрофия ЛЖ чаще характеризовала мужчин при ХСН без ХОБЛ в сравнении с ХСН в коморбидности с ХОБЛ (60,6 и 40,8%; χ²=8,43; р=0,004). Расчётная величина массы миокарда ЛЖ и её индекса мужчин с ХСН без ХОБЛ превышала таковую мужчин с ХСН с ХОБЛ (р <0,001).

 

Таблица 2. Параметры эхокардиоскопии пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ)

Table 2. Echocardioscopy parameters of patients with chronic heart failure (CHF) depending on the presence of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

Показатель	Референсные значения	ХСН + ХОБЛ, n=118	ХСН, n=399	р
КСР, см, М (SD)	2,3–3,6	3,63 (0,68)	3,81 (0,88)	0,048
КДР, см, М (SD)	3,7–5,6	4,94 (0,695)	5,24 (0,8)	<0,001
РЛП, см, М (SD)	2,3–3,7	3,84 (0,61)	4,0 (0,65)	0,018
ФВ ЛЖ, %, М (SD)	50,0–70,0	52,8 (8,01)	52,2 (10,6)	0,845
РПЖ, см, М (SD)	2,5–3,0	2,77 (0,386)	2,79 (0,478)	0,663
ММЛЖ, г, М (SD)	мужчины 88–224 женщины 67–162	210 (69,9) 205 (48,9)	258 (84,6) 221 (73,0)	<0,001 0,212
ИММЛЖ, г/м2, М (SD)	мужчины <115 женщины <95	105 (40,1) 112 (34,7)	128 (41,7) 117 (47,4)	<0,001 0,422
ГЛЖ, абс. (%)	мужчины >115 женщины >95	30 (38,5%) 25 (67,6%)	111 (59%) 135 (69,6%)	0,002 0,807

Примечание: жирным текстом отмечены значимые различия между группами; КСР — конечный систолический размер левого желудочка (ЛЖ); КДР — конечный диастолический размер ЛЖ; РЛП — размер левого предсердия; РПЖ — размер правого желудочка; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка; ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ГЛЖ — гипертрофия ЛЖ.

 

Анализ паттернов структурно-геометрического ремоделирования ЛЖ определил у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ бóльшую частоту концентрического ремоделирования, чем у пациентов с ХСН без ХОБЛ (23,4 и 14,9%; χ²=4,36; р=0,036), меньшую — эксцентрической гипертрофии (15,3 и 25,5%; χ²=5,01; р=0,025).

В исследовании Э.Г. Акрамовой (2021) есть сообщение о развитии концентрического ремоделирования и гипертрофии у 67,9% пациентов с ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией [20]. Данная тенденция сохранялась у пациентов III–IV ФК ХСН с ХОБЛ в сравнении с ХСН без ХОБЛ: концентрическое ремоделирование (24,3 и 8,6%; χ²=12,07; р <0,001), эксцентрическая гипертрофия (17,1 и 30,7%; χ²=4,95; р=0,03). Значимых различий в вариантах ремоделирования миокарда у пациентов с ХСН в зависимости от тяжести ХОБЛ выявлено не было.

Данные о достижении конечных точек в течение 5 лет получены у 313 пациентов (252 пациентов с ХСН без ХОБЛ и 61 пациента с ХСН в коморбидности с ХОБЛ). Смертность от всех причин в обследованной когорте пациентов с ХСН составила 28,1%, сердечно-сосудистая смертность — 24,6%. У пациентов с ХСН при наличии ХОБЛ были выше риск смерти от всех причин и смерти по причине кардиоваскулярного события (39,3 и 25,4%; ОШ=1,9; 95% ДИ 1,06–3,42; р=0,029 и 36 и 21,8%; ОШ=2,02; 95% ДИ 1,11–3,69; р=0,02 соответственно), риск госпитализации, не связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями (8,2 и 1,2%; ОШ=7,41; 95% ДИ 1,72–31,92; р=0,02). Несмертельные сердечно-сосудистые события чаще регистрировались у пациентов с ХСН без дисфункции лёгких, чем у пациентов с ХСН при наличии ХОБЛ (25,4 и 13,1%; ОШ=2,25; 95% ДИ 1,018–4,99; р=0,04).

О прогностической значимости ХОБЛ сообщают в исследовании ECHOS (от англ. Echo Cardiography and Heart Outcome Study), где при наблюдении в течение 2,93–5,49 года за пациентами с ХСН III–IV ФК (n=532) риск смерти от всех причин был выше при наличии ХОБЛ по данным спирометрии (ОР=1,47; 95% ДИ 1,13–1,9; р=0,004), при снижении ОФВ₁ на 10% должной величины (ОР=0,84; 95% ДИ 0,79–0,9; р <0,001).

Тяжесть ХОБЛ имела значительную прогностическую значимость в отношении 5-летней смертности (log-rang test p=0,004). Отношение рисков 5-летней смертности при наличии ХОБЛ было определено для средней степени тяжести (ОР=1,26; 95% ДИ 0,90–1,77), для тяжёлой/очень тяжёлой (ОР=1,68; 95% ДИ 1,23–2,30) [21].

Rusinaru и соавт. (2008) установили соотношение 5-летней выживаемости пациентов с ХСН с сопутствующей ХОБЛ и без ХОБЛ (31 и 42%; р=0,03). По сравнению с ожидаемой выживаемостью общей популяции соответствующего возраста и пола 5-летняя выживаемость у пациентов с ХОБЛ была значительно ниже (31 против 71%). При многофакторном анализе ХОБЛ была сильным предиктором худшего исхода (ОР=1,53; 95% ДИ 1,21–1,94; p <0,001). Риск смерти при наличии ХОБЛ был дифференцирован для пациентов с ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ (ОР=1,74; 95% ДИ 1,22–2,49; p=0,002) и с низкой ФВ (ОР=1,48; 95% ДИ 1,03–2,14; p=0,035) [22].

В проведённом исследовании регрессионный анализ Кокса определил, что наличие ХОБЛ было ассоциировано с увеличением 5-летнего риска смертельного исхода от всех причин в 2,07 раза (95% ДИ 1,25–3,41; p=0,004; рис. 1), сердечно-сосудистой смертности в 2,24 раза (95% ДИ 1,32–3,82; p=0,002), достижения комбинированной конечной точки (ОР=1,68; 95% ДИ 1,09–2,58; p=0,018).

 

Рис. 1. Общая 5-летняя выживаемость в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ)

Fig. 1. Overall 5-year survival depending on the presence of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

 

Выживаемость пациентов с ХСН и сопутствующей ХОБЛ не зависела от длительности ХСН, наличия сахарного диабета, фибрилляции предсердий, перенесённых в прошлом инфаркта миокарда и мозгового инсульта, отягощённой по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности, курения, принадлежности к ФК ХСН.

Умершие от всех причин и по причине сердечно-сосудистого события пациенты с ХСН при наличии ХОБЛ чаще были мужского пола (83,3 и 16,7%; р=0,037; ОШ=3,64; 95% ДИ 1,04–12,72 и 86,4 и 13,6%; р=0,02). Шанс достижения комбинированной конечной точки у пациентов мужского пола с ХСН при наличии ХОБЛ был выше в 4,41 раза в сравнении с женщинами (95% ДИ 1,35–14,43; р=0,011), кардиоваскулярной смерти — в 4,68 раза (95% ДИ 1,19–18,41).

Перенесённое в прошлом коронарное вмешательство снижало у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ риск смертельного исхода от всех причин в 9,37 раза (ОШ=0,107; 95% ДИ 0,013–0,89; р=0,02), сердечно-сосудистой смерти — в 7,97 раза (ОШ=0,126; 95% ДИ 0,015–1,049).

ФВ ЛЖ у умерших от всех причин больных была ниже, чем у пациентов без смертельного события [50,7 (7,78) и 54,7 (8,16)%; p=0,025], а также у больных, достигших комбинированной конечной точки, в сравнении с не достигшими её [51,5 (7,65) и 54,8 (8,48)%; р=0,044]. Параметры функции внешнего дыхания не имели значимых межгрупповых различий у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ различного 5-летнего прогноза.

Для определения вероятности смерти от всех причин была разработана статистически значимая прогностическая модель (p <0,001), описываемая уравнением:

P=1/(1+e^–z)×100%,

z=–7,067–2,374×КВ+1,973×(пол)+0,08×(возраст),

где P — вероятность смерти; z — функция в уравнении логистической регрессии; КВ — коронарное вмешательство (0 — не было, 1 — было), пол (мужской — 1, женский — 0).

Принадлежность к мужскому полу увеличивала риск смерти от всех причин в 7,19 раза. Перенесённое в прошлом коронарное вмешательство уменьшало риск наступления смерти от всех причин в 10,74 раза. При увеличении показателя возраста на 1 год шансы смерти увеличивались в 1,08 раза (рис. 2).

 

Рис. 2. Отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ) предикторов смерти от всех причин

Fig. 2. Odds ratio (OR) with 95% confidence interval (CI) of predictors of death from all causes

 

Площадь под ROC-кривой, визуализирующей зависимость вероятности смерти от всех причин от значения логистической функции P, составила 0,797±0,063 (95% ДИ 0,674–0,919; p <0,001); пороговое значение P в точке cut-off было 0,295, при его достижении и превышении прогнозировалась смерть от всех причин. Чувствительность и специфичность модели составили 91,3 и 63,2% соответственно.

Для определения вероятности сердечно-сосудистой смерти была разработана следующая значимая регрессионная модель (p=0,003), описываемая уравнением:

P=1/(1+e^–z)×100%,

z=–16,303+3,522×пол+0,164×возраст+0,378×вчСРБ,

где P — вероятность сердечно-сосудистой смертности; z — функция в уравнении логистической регрессии; пол (мужской — 1, женский — 0), вчСРБ — уровень высокочувствительного С-реактивного белка.

Шансы достижения кардиоваскулярной смерти у мужчин в сравнении с женщинами были выше в 33,85 раза (рис. 3). Ежегодное увеличение возраста повышает риск смерти от сердечно-сосудистого события в 1,18 раза. Повышение уровня высокочувствительного С-реактивного белка на 1 мг/л сопровождалось увеличением риска смерти по причине сердечно-сосудистого события в 1,46 раза.

 

Рис. 3. Отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ) предикторов кардиоваскулярной смерти; вчСРБ — высокочувствительный С-реактивный белок

Fig. 3. Odds ratio (OR) with 95% confidence interval (CI) of predictors of cardiovascular death; вчСРБ — high-sensitivity C-reactive protein

 

Зависимость вероятности сердечно-сосудистой смерти от значения логистической функции P оценивали посредством ROC-анализа (площадь под ROC-кривой 0,853±0,073; 95% ДИ 0,710–0,995; p <0,001). Значение логистической функции P в точке cut-off, соответствующее наибольшей величине индекса Юдена, составило 0,451 и было определено как пороговое, то есть при его достижении или превышении прогнозировалась сердечно-сосудистая смерть. Чувствительность разработанной модели составила 84,6%, специфичность — 87,5%.

В разработанных моделях одним из значимых факторов прогноза был возраст, что согласуется с данными K.K. Iversen и соавт., наблюдавшими за 532 пациентами [медиана 4,46 (2,93–5,49) года], определившими в ряду значимых маркёров неблагоприятного исхода у пациентов с ХСН при наличии ХОБЛ возраст (ОР=1,05; 95% ДИ 1,04–1,07; р <0,001) [21].

Ни один из умерших от любой причины пациентов с ХСН и ХОБЛ не принимал статин, в то же время у пациентов, находящихся на статинотерапии, смертельного исхода не было. Приём статина снижал риск смертельного исхода от всех причин в 57,4 раза (ОШ=0,017; 95% ДИ 0,001–0,308; р <0,001), сердечно-сосудистой смертности — в 47,31 раза (ОШ=0,021; 95% ДИ 0,001–0,373; р <0,001), достижения комбинированной конечной точки — в 10,93 раза (ОШ=0,092; 95% ДИ 0,023–0,366; р <0,001).

Все пациенты с ХСН в сочетании с ХОБЛ, принимающие сердечные гликозиды, достигли комбинированной конечной точки (р=0,049). Её достигли 90% не принимающих статины и 10% пациентов, находящихся на статинотерапии (р <0,001). Приём ацетилсалициловой кислоты (аспирина) оказывал протективный эффект в отношении риска смерти от всех причин в 8,9 раза (ОШ=0,112; 95% ДИ 0,023–0,547; р=0,002) и сердечно-сосудистой смертности в 7,391 раза (ОШ=0,135; 95% ДИ 0,028–0,659; р=0,006).

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью при наличии хронической обструктивной болезни лёгких повышается 5-летний риск смертельного исхода по любой причине в 2,07 раза, по причине сердечно-сосудистого события — в 2,24 раза, достижения комбинированной конечной точки — в 1,68 раза, госпитализации, не связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, — в 7,41 раза.
2. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких, перенёсших в прошлом коронарное вмешательство, риск смертельного исхода от всех причин снижается в 9,37 раза, сердечно-сосудистой смерти — в 7,97 раза. При приёме статина смертельный исход от всех причин снижается в 57,4 раза, по причине сердечно-сосудистого события — в 47,31 раза.
3. Риск достижения комбинированной конечной точки у мужчин с хронической сердечной недостаточностью при наличии хронической обструктивной болезни лёгких выше в 4,41 раза в сравнении с женщинами; при приёме статина — ниже в 10,93 раза.
4. Вероятность смерти от всех причин повышалась у мужчин в 7,19 раза; при увеличении возраста — в 1,08 раза ежегодно; снижалась при перенесённом в прошлом коронарном вмешательстве в 10,74 раза.
5. Вероятность кардиоваскулярной смерти выше у мужчин в 33,85 раза, чем у женщин. Увеличение возраста увеличивает риск в 1,18 раза ежегодно, уровня высокочувствительного С-реактивного белка на 1 мг/л — в 1,46 раза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Е.В.Х. — исследование, создание черновика, визуализация, администрирование проекта, редактирование рукописи; О.В.Б. — концептуализация, общее руководство; В.М.Я. — исследование, ресурсы, создание черновика; М.И.М. — исследование, ресурсы, создание черновика.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. E.V.Kh. — investigation, writing — original draft, visualization, project administration, writing — review & editing; O.V.В. — conceptualization, supervision; V.M.Ia. — investigation, resources, writing — original draft; M.I.M. — investigation, resources, writing — original draft.
Funding source. The study had no sponsorship.
Competing interests. The authors declare that there is no conflict of interest in the presented article.

Об авторах

Елена Владимировна Хазова

Казанский государственный медицинский университет; Казанский (Приволжский) федеральный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: hazova_elena@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8050-2892
SPIN-код: 7013-4320
Scopus Author ID: 57205153574
ResearcherId: O-2336-2016

канд. мед. наук, доц., каф. пропедевтики внутренних болезней им. профессора С.С. Зимницкого; науч. сотр., УНИЛ «Новые профессиональные компетенции по здоровьесбережению», Институт фундаментальной медицины и биологии

Россия, г. Казань; г. Казань

Ольга Васильевна Булашова

Казанский государственный медицинский университет

Email: boulashova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7228-5848
SPIN-код: 4211-2171
Scopus Author ID: 6507198087

докт. мед. наук, проф., каф. пропедевтики внутренних болезней им. профессора С.С. Зимницкого

Россия, г. Казань

Виолетта Маратовна Якубова

Городская клиническая больница №7 им. М.Н. Садыкова

Email: sunny.gazizyanova@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-5601-8360
SPIN-код: 3536-5749
Scopus Author ID: 57205151947

канд. мед. наук, асс., каф. пропедевтики внутренних болезней им. профессора С.С. Зимницкого; врач-кардиолог, отд. кардиологии №4

Россия, г. Казань

Мария Игоревна Малкова

Казанский государственный медицинский университет; Городская клиническая больница №7 им. М.Н. Садыкова

Email: marimalk@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1368-2915
SPIN-код: 8089-4319

канд. мед. наук, асс., каф. пропедевтики внутренних болезней им. профессора С.С. Зимницкого; зав. отд., отд. функциональной диагностики №4

Россия, г. Казань

Список литературы

Дополнительные файлы