Опыт хирургического лечения больных аденомой предстательной железы

Полный текст

В урологической клинике КГМИ за последние 15 лет подвергнуто операции аденомэктомии 755 больных, из них 265 оперированы двухэтапно; у 490 чел. аденомэктомия произведена одномоментно, в том числе 14 больным потребовалась экстренная аденомэктомия, 45 — срочная, 32 выполнена отсроченная и 399 больным — плановая надлобковая аденомэктомия. На основании клинических наблюдений авторами разработаны показания к экстренной, срочной и отсроченной одномоментной поза- дилобковой аденомэктомии.

В настоящее время четко установлены показания к одномоментной надлобковой аденомэктомии. Однако все еще значительное число больных поступает в урологическое отделение с запущенными стадиями аденомы простаты; высок процент больных, которым осуществляется цистостомия и двухмоментная аденомэктомия, высока летальность после вмешательств по поводу аденомы предстательной железы. По данным различных авторов, 30—40% больных поступают в урологическое отделение в 3-й стадии заболевания.

За последние 15 лет в урологической клинике КГМИ аденомэктомия произведена у 755 больных, из них у 265 — двухэтапно; у 490 оперированных аденомэктомия осуществлена одномоментно, в том числе 14 больным потребовалась экстренная аденомэктомия, 45 — срочная, 32 выполнена отсроченная и 399 — плановая надлобковая аденомэктомия.

Экстренная аденомэктомия произведена 14 больным в возрасте от 58 до 75 лет. Поводом для такого вмешательства послужили: у 4 — тампонада мочевого пузыря, у 3 — ложный ход уретры после катетеризации, у 3 — выраженная уретероррагия после инструментального вмешательства и у 4 — острая задержка мочи и невозможность катетеризации мочевого пузыря при общем удовлетворительном состоянии. Эти больные оперированы в первые 6 ч после поступления в клинику; до операции им проведены самые необходимые лабораторные и функциональные исследования (общий анализ крови, определение свертываемости крови, группы крови, резус-фактора, ЭКГ). У 13 больных операция произведена с глухим швом мочевого пузыря по методу Гельфера — Блатного — Ситдыкова и у 1 — с надлобковым дренажем мочевого пузыря и ушиванием ложа аденомы предстательной железы. У 13 больных послеоперационный период после экстренной аденомэктомии протекал гладко, они выписаны в удовлетворительном состоянии в среднем на 18-е сутки после операции. 1 больной скончался от инфаркта миокарда, развившегося на 6-е сутки после операции.

Срочная аденомэктомия (до 24 ч с момента госпитализации) выполнена 45 больным при общем удовлетворительном состоянии; показанием к ней служила общая задержка мочи. До операции больным оказывали неотложную помощь, заключавшуюся в системной катетеризации и промывании мочевого пузыря, производили минимальный комплекс исследований с целью выявления функционального состояния почек, печени, сердечно-сосудистой и дыхательной систем (общий анализ крови, мочи, проба Рейзельмана, хромоскопия, ЭКГ, рентгеноскопия органов грудной клетки).

Больным с аденомой предстательной железы, у которых острая задержка мочи осложнилась инфицированием мочевыводящих путей из-за многократной катетеризации мочевого пузыря на догоспитальном этапе, а также при рецидивирующей острой и выраженной хронической задержке мочи с компенсированной почечной недостаточностью мы производили отсроченную надлобковую аденомэктомию. Операция отсроченной аденомэктомии заключается в следующем. При острой задержке мочи в срочном порядке осуществляют троакарную цистостомию. Необходимым условием выполнения троакарной цистостомии является наличие в мочевом пузыре не менее 300 мл жидкости. После заполнения мочевого пузыря фурациллином (через катетер или путем надлобковой пункции) под местным обезболиванием наносят по средней линии живота отступя от лона 3—4 см разрез кожи и апоневроза длиной 15 мм. Через него троакаром-проводником прокалывают мочевой пузырь и через тубус вводят дренажную трубку. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию и лечение сопутствующих заболеваний. На 3—4-й день после вмешательства исследуют функцию почек (определение в сыворотке крови остаточного азота, мочевины, креатинина, электролитов, проведение пробы Зимницкого и экскреторной урографии), сердечно-сосудистой системы и функциональное состояние печени. На 5—8-й день после троакарной цистостомии проводят отсроченную аденомэктомию.

Для троакарной цистостомии нами применен троакар-проводник (О. Л. Тиктинский, Р. Р. Алетин, И. Ф. Новиков, 1973). В отличие от создателей троакара, мы считаем целесообразным при острой задержке мочи перед троакарной эпицистостомией провести надлобковую пункцию длинной иглой, выпустить мочу и ввести фурацилин по этой же игле, что уменьшает опасность инфицирования инъекционных путей. Заполнение же мочевого пузыря по катетеру необходимо выполнять только при хронической задержке мочи перед троакарной эпицистостомией.

С 1973 по 1977 г. нами произведено 65 надлобковых троакарных эпицистостомий. Больные легко переносят это вмешательство, уже в 1-е сутки после операции им разрешается ходить. У 19 больных мы прибегли к троакарной цистостомии по жизненным показаниям. Эти больные были в тяжелом состоянии в связи с различными сопутствующими заболеваниями, и любое другое оперативное вмешательство было бы большим риском. Двум больным произвели повторную троакарную цистостомию в первые дни после вмешательства из-за непроизвольного извлечения больным дренажной трубки. В связи с гематурией и опасностью тампонады мочевого пузыря 1 больному с острой задержкой мочи на фоне опухоли мочевого пузыря и аденомы предстательной железы после троакарной цистостомии в тот же день выполнена операция обычной надлобковой эпицистостомии. Во время операции обнаружена опухоль передней стенки мочевого пузыря. В ближайший период после троакарной цистостомии летальный исход наступил у 2 больных. Причиной смерти явились тромбоз сосудов головного мозга (на 3-и сутки) и острая сердечно-сосудистая недостаточность (на 17-е сутки).

Отсроченная аденомэктомия произведена 32 больным в возрасте от 62 до 85 лет в среднем через 7 суток после троакарной эпицистостомии. Троакарная эпицистостомия исключает образование грубых рубцов надлобковой области, что облегчает оперативное вмешательство с глухим швом мочевого пузыря.

Из числа пациентов, перенесших отсроченную аденомэктомию, погиб 1 больной от тромбоэмболии легочной артерии на 10-е сутки после операции. У остальных больных послеоперационный период протекал без осложнений.

Выполнение экстренной, срочной и отсроченной одномоментной чрезпузырной надлобковой аденомэктомии дает возможность сократить число катетеризаций мочевого пузыря и предупредить развитие септических осложнений. Показаниями к экстренной аденомэктомии являются следующие осложнения аденомы предстательной железы: а) тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками; б) профузная уретероррагия, ложный ход уретры после инструментального вмешательства и катетеризации; в) острая задержка мочи, когда невозможно провести катетеризацию (стриктура уретры, камень задней уретры и т. д.) при удовлетворительном состоянии больных.

Срочная аденомэктомия показана у больных с острой задержкой мочи при их удовлетворительном состоянии; предварительно необходимо провести минимальный комплекс исследований, позволяющих определить функциональное состояние почек, печени, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы.

Отсроченная аденомэктомия производится у больных с острой задержкой мочи, у которых аденома предстательной железы осложнилась: а) инфицированием мочевыводящих путей из-за многократной катетеризации мочевого пузыря; б) рецидивирующей острой и хронической задержкой мочи с почечной недостаточностью (при II—III стадиях).

Во всех остальных случаях следует осуществлять в плановом порядке одномоментную надлобковую чрезпузырную аденомэктомию с глухим швом мочевого пузыря.

Об авторах

Э. Н. Ситдыков

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Профессор, заведуюший кафедрой урологии

Россия, Казань

Р. Х. Галеев

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com

Кафедра урологии

Россия, Казань

Ф. А. Давлетшина

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com

Кафедра урологии

Россия, Казань

X. Г. Миннулин

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com

Кафедра урологии

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы