A case of marble disease

Abstract

Marble disease (familial osteosclerosis, Albers-Schoenberg disease) belongs to a group of rare diseases. Children suffering from marble disease are admitted to the hospital with various referral diagnoses: acute leukemia, hemolytic anemia, hypoplastic anemia, etc. Under our supervision since 1974, there were three children sent to the hospital with a diagnosis of acute leukemia, congenital hemolytic anemia. We believe that the combination of marble disease with a hemolytic process is of practical interest.

Full Text

Мраморная болезнь (семейный остеосклероз, болезнь Альберс-Шенберга) относится к группе редких заболеваний. Дети, страдающие мраморной болезнью, поступают в стационар с различными направительными диагнозами: острым лейкозом, гемолитической анемией, гипопластической анемией и др. Под нашим наблюдением с 1974 г. находилось трое детей, направленных в стационар с диагнозом: острый лейкоз, врожденная гемолитическая анемия. Мы считаем, что сочетание мраморной болезни с гемолитическим процессом представляет практический интерес.
Одно из последних наблюдений относится к февралю 1980 г., когда в нашу клинику поступила Наташа Н., в возрасте 1,5 мес., с диагнозом: гемолитическая анемия, острый лейкоз, внутричерепная родовая травма, остаточные явления острого респираторного заболевания. Девочка от шестой нормально протекавшей беременности, вторых срочных родов, от молодых практически здоровых родителей. Первая «беременность у матери завершилась рождением здорового ребенка. Четыре последующие беременности прерваны медицинским абортом (по желанию матери). Наследственность со стороны родителей не отягощена. Работа матери во время беременности была связана с профессиональными вредностями (контакт с нитрокрасками).
Девочка родилась с обвитием пуповины вокруг шеи, но закричала сразу. Масса тела при рождении — 4150 г, рост — 53 см. На второй день жизни было отмечено ухудшение состояния новорожденной: затруднение носового дыхания, синюшность кожных покровов. Был поставлен диагноз: внутричерепная родовая травма, пневмония. После проведенного в роддоме лечения состояние девочки улучшилось. Выписана из роддома на 14-й день жизни в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем период новорожденное™ протекал без особенностей. В возрасте 1,5 мес к ребенку был вызван врач по поводу затрудненного дыхания, заложенности носа. В тот же день девочка была госпитализирована в детское отделение больницы по месту жительства. Через 14 дней ее перевели в нашу клинику для уточнения диагноза и соответствующего лечения.
При поступлении состояние девочки средней тяжести. Носовое дыхание затрудненное, шумное. Отмечалась умеренная иктеричность кожных покровов и склер глаз, были обнаружены единичные петехиальные элементы в области нижних конечностей. Окружность головы — 37 см, большой родничок — 4X5 см с расхождением стреловидного шва, малый родничок — 0,5X0,5 см. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В зеве — умеренная гиперемия. В легких выслушивались жесткое дыхание и грубые проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступала из-под края реберной дуги на 6 см, селезенка — на 5 см, средней плотности.
Общий анализ крови при поступлении: эр.—2,5 1012 в 1 л, НЬ—0,87 ммоль/л. ретикулоц.— 19,6%, тромбон.— 79,5 109 в 1 л, л.—2,8-109 в 1 л, э.— 2%, промиелоц.— J%, миелоц.—3%, метамиелоц.—5%, п,—5%, с.— 19%, лимфоц.— 60%, моноц.— 4%. Гипохромия-)-, анизоцитоз+ + + , пойкилоцитоз+, нормобласты 12 : 100, полихрома тофилы-j-Н.
Осмотическая резистентность эритроцитов: минимальная — 0,52% раствор NaCl, максимальная — 0,26% раствор NaCl.
Сывороточное железо — 43 мкмоль/л, гематокрит — 0,27 л/л, среднее содержание НЬ в эр.— 35 пг, средняя концентрация НЬ в эр.— 38%, средний объем эритроцита — 90 мкм3, толщина — 2,6 мкл, сферический индекс — 2,4. Средний диаметр эритроцита— 6,6 мкм. Общий билирубин — 49,6 ммоль/л, прямой билирубин—5,6 ммоль/лг АЛТ — 0,67 ммоль/ (ч х л), сулемовая проба— 1,5 мл 0,1% сулемы, коагуляция — 6-я пробирка.
Общий белок — 52,5 г/л, альбумины — 48,9%, глобулины: щ—8,8%, «2—15,9%^ Р—13,2%, у»—13,2%, фибриноген — 9,1 ммоль/л, фибринолитическая активность —4 ч, толерантность плазмы к гепарину—9 мин, тромботест—3 ст. Холестерин—4,9 ммоль/л. Содержание Са и Р в сыворотке крови больной — в пределах нормы (Са — 5,15 ммоль/л, Р—2,1 ммоль/л). При пункции подвздошной кости пунктат взять не удалось — игла в кость проходила с трудом. Повторно сделана пункция большеберцовой кости: получено скудное количество костномозговой взвеси. Миелограмма: недиф. бласт, клетки—1%, миелобл.— 0,5%, промиелоц.—0,5%, миелоц—1,5%, мета миелоц.—2%, п.—4,5%, с.—17,5%, э.—2%, нормой, б.—56,5%, нормой, полихроматоф.— 14%. В мазках костный мозг был в основном представлен гранулоцитарными клетками, лимфоцитами, зрелыми нормоцитами. Данные, полученные в результате исследования костного мозга, не подтвердили предполагаемый диагноз «лейкоз».
В процессе наблюдения в динамике нарастали показатели гемолиза эритроцитов (повышался уровень сывороточного железа, отмечался выраженный ретикулоцитоз, гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина). Учитывая наличие анемии гемолитического характера, тромбоцитопении, а также начало болезни на фоне острого' респираторного заболевания, было трудно исключить аутоиммунный генез анемии. Для уточнения диагноза была поставлена реакция Кумбса (результаты прямой и непрямой реакций Кумбса — отрицательные).
В порядке обследования девочке сделали рентгенографию грудной клетки, костей черепа, верхних и нижних конечностей, в результате чего была обнаружена типичная для мраморной болезни рентгенологическая картина: гомогенное уплотнение ребер, костей плечевого пояса, нижних конечностей. Метафизы были расширены, деформированы, зазубрены. Компактный слой недифференцированный. Отсутствовали костномозговые каналы. Кости свода черепа — без убедительных изменений.
На основании клинической картины, данных гемо и миелограммы, а также рентгенологического обследования была установлена мраморная болезнь.
Данное заболевание трудно предположить только по клиническим данным. Основное место в диагностике мраморной болезни отводится рентгенологическому методу обследования костной системы. Имеющийся гемолиз, вероятно, был связан с разрушением эритроцитов, образующихся в очагах экстрамедуллярного гемопоэза (селезенке, печени), а умеренное снижение среднего диаметра эритроцитов — с некоторой сферуляцией, так как средний объем эритроцитов оставался в пределах нормы.
Мраморная болезнь рассматривается как врожденное, семейно-обусловленное заболевание. При тщательном изучении анамнеза и рентгенологическом обследовании родителей девочки и ее брата изменений не установлено.
Больной проводилось симптоматическое лечение: гемотрансфузии (прямое переливание крови от матери), был назначен преднизолон из расчета 3 мг на 1 кг массы тела в сутки.
В результате лечения удалось добиться клинической ремиссии, улучшились показатели периферической крови: эр. —3,5 х 1012 в 1 л, НЪ— 1,83 ммоль/л, тромбоц.— 35-109 в 1 л, л.—7,8-109 в 1 л, э.—7%, п.—3%, с.—23%, лимфоц.—60%, моноц.—7%. Девочка была выписана домой. Состояние остается удовлетворительным, наблюдение продолжается.