Diagnosis of pyelonephritis in children

Abstract

According to the World Health Organization, urinary tract infections are the second most common after acute respiratory infections. It is known that pyelonephritis is not always diagnosed in a timely manner, has a tendency to persistent flow, is difficult to treat, sometimes causing severe complications. Often it is necessary to decide on the origin of the disease, since the tactics of treatment and observation in primary and secondary pyelonephritis are different.

Full Text

По данным Всемирной организации здравоохранения инфекция мочевой системы занимает второе место по частоте после острых респираторных заболеваний. Известно,^ что пиелонефрит не всегда своевременно диагностируется, имеет склонность к упорному течению, плохо поддается лечению, вызывая порой тяжелые осложнения. Нередко приходится решать вопрос о происхождении заболевания, так как тактика лечения и наблюдения при первичном и вторичном пиелонефрите различна.
С целью разработки диагностических критериев первичного и вторичного пиелонефрита нами обследовано 360 детей с пиелонефритом в возрасте от 6 мес до 15 лет. Диагноз устанавливали на основании анамнестических, клинико-лабораторных и рентгеноурологических исследований. Функциональное состояние почек определяли по клиренсу эндогенного креатинина, выведению с мочой аминоазота, кальция, фосфатов, титруемых кислот, аммиака. О концентрационной способности судили по пробе Зимницкого. Занимались исследованиями кислотно-основного равновесия, уровня остаточного азота, мочевины, калия, натрия крови. Для выявления дисметаболиче ских нефропатий определяли содержание мочевой кислоты в крови, щавелевой и ксантуреновой — в суточной моче. С целью выяснения причины нарушения пассажа мочи проводили экскреторную урографию и у части детей — микционную цистоуре трографию.
Изучение анамнеза показало, что как при первичном, так и вторичном пиелонефрите. В результате комплексного обследования больных установлено, что пиелонефрит протекал в острой форме у 103, в волнообразной — у 203 и латентной — у 54 детей. ^Первичный пиелонефрит диагностирован у 156 (43,3%), вторичный—у 204 (56,7%) детей. Большинство обследованных составили девочки (88%). Однако вторичный пиелонефрит выявлялся у мальчиков чаще (65,1%),-чем у девочек (55,5%). У значительной части больных вторичным пиелонефритом установлена обструктивная форма заболевания (78,4%). У этих детей пиелонефрит развился на фоне сужения прилоханочного отдела мочеточника, нефроптоза, стеноза дистального отдела уретры, гидронефроза, поликистоза, перегиба мочеточника с нарушением оттока мочи, уролитиаза, дивертикула мочевого пузыря. Обструктивному пиелонефриту у 21,8% детей сопутствовал нейрогенный мочевой пузырь, у 4,6%—дисметаболи ческая нефропатия (оксалурия и уратурия). У 7 пациентов (1,9%), страдающих вторичным пиелонефритом, выявлена хроническая почечная недостаточность. Дети с обструктивным пиелонефритом и развившимся гидронефрозом (34) были переведены в урологическое отделение для хирургического вмешательства.
Большинство детей (90%) в прошлом неоднократно переносили инфекционные заболевания (острые детские инфекции, повторные респираторные заболевания, ангины, фурункулез, отит и т. д.), что косвенно указывало на снижение их иммунологической реактивности. С одинаковой частотой в обеих группах (18,6 и 19,6%) установлена связь обострения пиелонефрита >с предшествующим заболеванием.
В клинической картине пиелонефрита (как первичного, так и вторичного) наиболее постоянными симптомами были дизурические явления, повышение температуры, бледность, «синие круги» под глазами, функциональные изменения со стороны серд^ ца, боли в области живота без четкой локализации, наличие очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, кариес и др.). Значительно реже наблюдались такие симптомы, как сухость кожных покровов, отечный и гипертензионныи синдромы, положительный симптом Пастернацкого, боли в области поясницы. Одна' ко нам не удалось обнаружить значительной разницы в частоте отдельных симптомов, которые можно было бы использовать при дифференциальной диагностике первичного и вторичного пиелонефрита.
В связи с этим для разработки критериев дифференциальной диагностики различных форм пиелонефрита у детей мы применили метод вероятностной оценки с помощью теоремы Байеса: вероятность той или иной формы пиелонефрита вычисляли исходя из комплекса выявленных симптомов и их частоты. Эта величина равна, о ношению произведения частот признаков при одном заболевании к сумме праизв дений частот при этих двух заболеваниях. Достоверной считается вероятн мениз проанализированных 75 симптомов заболевания мы выбрали 8 признаков, которые оказались достаточно информативными для дифференциальной диагностики первичного и вторичного пиелонефрита (см. табл.).

Частота отдельных признаков первичного и вторичного пиелонефрита у детей

Признаки	Частота признаков
	при вторичном пиелонефрите	1 при первичном | пиелонефрите
Пол мужской........................................................................	0,65	0,35
Болезни почек в семье..................................................	0,39	0,19
Снижение массы тела.......................................................	0,38	0,26
Наличие 3 или более стигм дисэмбрйогенеза . . .	0,54	0,22
Ночной энурез.....................................................................	0,22	0,10
Неудержание мочи...............................................................	0,20	0,07
Протеинурия более 1%..............................................	0,03	0,01
Степень бактериурии — более 100 тыс/ микробных
тел в 1 мл мочи....................................................................	0,24	0,16

Из приведенных данных видно, что вторичный пиелонефрит достоверно чаще встречается у мальчиков. Значительно большее число больных вторичным пиелонефритом имели указания на заболевания почек в семье. Кроме того, при вторичном пиелонефрите закономерно чаще встречались такие признаки, как снижение массы тела, наличие стигм дисэмбрйогенеза. Отставание в физическом развитии (12 человек) отмечалось только при вторичном пиелонефрите. Дети, больные вторичным пиелонефритом, чаще страдали ночным энурезом и. неудержанием мочи. Дифференциально-диагностическое значение имели и некоторые лабораторные показатели. В частности, протеинурия (более 1%о) и высокая степень бактериурии (более 100 тыс. в 1 мл мочи) значительно чаще регистрировались при вторичном пиелонефрите. Следует отметить, что микрогематурия одинаково часто (51,9 и 49,4%) J встречалась при первичном и вторичном пиелонефрите.
Расчеты показали, что при наличии у больного пиелонефритом любых 3 признаков из 8, приведенных в таблице, молено с вероятностью (<0,05) предполагать вторичный характер заболевания. Апостериорная проверка разработанных критериев показала их высокую диагностическую ценность.
Выявление указанных признаков пиелонефрита, которые следует считать скрин нирующими, не исключает необходимость дальнейшего обследования ребенка. Более того, если у больного установлена вероятность вторичного пиелонефрита, его необходимо госпитализировать в урологическое или нефрологическое отделение для полного обследования и выяснения причины развития заболевания.