Пневмония недоношенных

Аннотация

Проведен анализ клинических особенностей пневмоний, развившихся у 120 недоношенных детей. Показана роль патологии перинатального периода в патогенезе пневмонии. Даны рекомендации по лечению больных.

Полный текст

Под нашим наблюдением находилось 120 недоношенных детей с пневмонией, из них с I степенью недоношенности было 48 детей, со II -— 44, с III — 25, с IV — 3 ребенка. Пневмония развилась в возрасте до 2 нед жизни у 48 недоношенных, на 3-й нед — у 34, на 4—5-й — у 18 детей.
При исследовании методом иммунофлуоресценции вирусная инфекция обнаружена у 78 детей (65%), из них аденовирус — у 39 (50%), грипп А2 и В — у 20 (25,6%), респираторно-синцитиальный вирус — у 10 (12,8%), микоплазма пневмонии — у 7 (9/о), сочетание парагриппа и микоплазмы пневмонии — у 2 недоношенных (2,6%).
Большинство детей (70%) родилось от матерей с патологическим течением беременности и родового акта. Заболевания (хронический тонзиллит, холецистит, грипп, бронхит) выявлены у 22% матерей, токсикоз в 1-й или во 2-й половине беременности—у 54%, угроза внутриутробной асфиксии плода — у 19%, патология родов — у 18%. При оценке состояния детей по шкале Апгар большинство из них получило 5—7 баллов, 4 ребенка — 4 балла.
Факторами, предрасполагающими к развитию пневмонии у недоношенных, могли быть асфиксия при рождении (у 12,2%) и нарушения мозгового кровообращения вследствие внутричерепной родовой травмы (у 6,4%). У 7з больных пневмония возникла на фоне ателектаза легких.
Пневмония у недоношенных чаще развивалась постепенно. Общее состояние детей становилось тяжелым — нарастали симптомы интоксикации, общая вялость гиподинамия, гипотония и гипорефлексия. У детей I—II степени недоношенности в первые дни заболевания был угнетен сосательный рефлекс. Срыгивания были у 36 недоношенных. Прибавка массы тела отсутствовала у 45% больных, у 10% отмечалось падение массы, вызванное развитием токсикоза с эксикозом.
и Температурная кривая проявилась субфебрилитетом у 48%, реже была фебрильной у 1а/о. л 37/о детей температура оставалась в пределах нормальных или субнормальных цифр У части больных субфебрилитет был продолжительным: у 23 — Б течение 3 нед, у 16 — до 4 нед и у 5 детей — до 5 нед, при этом субфебрильная температура длительное время сохранялась после исчезновения физикальных изменений в легких.
Симптомы дыхательной недостаточности были заметными и выражались в виде цианоза носогубного треугольника, а при беспокойстве — общим цианозом, поверхностным аритмичным дыханием е частыми апноэ (у 36%). У 7з больных наблюдались повторные приступы асфиксии. Соотношение дыхания и пульса соответствовало 1 : 2,5 и даже 1 : 2. Дыхательная недостаточность у недоношенных, кроме одышки, сопровождалась^ втяжением мягких мест грудиой клетки, участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (киванием головы, напряжением крыльев носа). Пена у рта была у 2 детей. Крик тяжелобольных становился слабым, плач — беззвучным.
Катаральные симптомы (ринит, гиперемия зева, кашель, конъюнктивит) наблюдались у 62% детей, более характерными они были при аденовирусной инфекции. Кашель отмечался реже, чем другие катаральные явления, покашливание — у 25% больных. У 2 недоношенных при пневмонии парагриппозной этиологии кашель был выраженным.
Согласно классификации К. А. Сотниковой, мелкоочаговая форма бронхопневмонии диагностирована у 85% больных, сливная — у 15%, среднетяжелая форма пневмонии — у 23%, тяжелая — у 77%. Острое течение (до 6 нед) было у всех наблюдаемых. Эти симптомы определялись не у всех детей. У 73% больных выслушивались жесткое дыхание, мелкие влажные и крепитирующие хрипы непостоянного характера, которые сохранялись в среднем до 12 дней. У 27 детей хрипы не выслушивались. Указанные симптомы сочетались у всех недоношенных с коробочным оттенком перкуторного звука и его умеренным притуплением в паравертебральной области.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявлялись тахикардией (до 180 уд. в 1 мин) у 80% и брадикардией (от 100 до 120 уд. в 1 мин) — У 20 /о детей. Тоны сердца были приглушенными.
Увеличение печени на 3 — 4 см отмечено у 8% недоношенных, селезенки —У 5%.
При исследовании крови лейкоцитоз был выявлен у 59%, из них до 20*10 в 1 л — у 30%, свыше 20 * 10 9 в 1 л — у 29% детей. У 41% б о льныхч пневмония протекала с нормальным количеством лейкоцитов или лейкопенией. В лейкоцитарной формуле обнаружены увеличение палочкоядерных лейкоцитов у 32% детей (от 5 до 14%), моноцитоз— у 18% (от 10 до 18%), эозинофилия — у 16% (от 6 до 10%).
Рентгенологически при пневмонии просматривались очаговые тени, у части детей со склонностью к слиянию эмфизема, усиление сосудисто-бронхиального рисунка.
Определение кислотно-щелочного состояния выявило сдвиг pH крови в сторону декомпенсированного ацидоза (от 7,3 до 7,2).
Наиболее частым осложнением пневмонии был острый катаральный отит (38%), реже — междолевой плеврит (у 8%).
Всем больным назначали антибактериальную терапию. Антибиотиками первой очереди при пневмонии у недоношенных следует считать полисинтетические препараты пенициллина (ампициллин, оксациллин, метициллин, карбенициллин). При тяжелых формах пневмонии вводили внутривенно и внутримышечно антибиотики резерва (цепорин, кефзол, гентамицин, ристомицин).
Борьбу с синдромом дыхательной недостаточности проводили в следующей последовательности: обеспечивали проходимость дыхательных путей, осуществляли ингаляции кислорода, коррекцию метаболических нарушений, связанных с гипоксиеи, и устраняли метеоризм. Для обеспечения проходимости дыхательных путей электроотсосом удаляли секрет из носоглотки. Кислород давали через тонкий катетер, введенный в нос, применяли кислородные палатки ДПК-1. Сеанс ингаляций проводили не менее 30 мин с учетом реакции ребенка и повторяли по мере необходимости, при выраженности симптомов поражения сердечно-сосудистой системы (цианозе, акроцианозе, тахикардии, увеличении печени) недоношенным назначали строфантин а также препараты, улучшающие обменные процессы в сердечной мышце (кокароок силаза АТФ) Для снятия спазма периферических сосудов, уменьшения давления в малом круге кровообращения, увеличения диуреза и коронарорасширяющего действия внутривенно вводили эуфиллин, а для коррекции метаболических нарушении 4 /о раствор бикарбоната натрия.
При симптомах токсикоза внутривенно капельно вливали гемодез, реополиглюкин, глюкозо-солевые растворы, назначали кортикостероидные препараты на э о дней в постепенно убывающей дозе, переливали нативную плазму.
При лечении тяжелых форм пневмонии с Д1Ь и ДНз степени проводили гемотрансфузии. Иммунотерапия включала в себя противогриппозный и противокоревои гамма-глобулин.
Все дети получали антигистаминные препараты в виде непрерывно чередующихся курсов по 7—10 дней. С целью профилактики дисбактериоза назначали препараты, нормализующие флору кишечника. Кроме того, для улучшения окислительно-восста новительных и обменных процессов в организме давали витамины С, DI, Бг И Вб с первых дней заболевания.
Анализ исходов пневмонии у 120 недоношенных показал, что полное выздоровление наступило у 111 больных (92,5%), с остаточными явлениями выписаны 6 детей (5%). Летальность составила 2,5% (3 ребенка).
Таким образом, комплексная патогенетическая терапия в условиях специализированного отделения способствует благоприятному исходу заболевания у 97% недоношенных детей.
В целях уменьшения заболеваемости пневмонией необходима профилактика по устранению неблагоприятных факторов, воздействующих на плод в перинатальном периоде.