Preparing trophic ulcers for autodermoplasty

Abstract

The success of free flap surgery depends mainly on the condition of the percutaneous bed and the general preparation of the patients. The failure rate (complete necrosis of the grafted skin flap) ranges from 4.23 to 18.2 and partial graft necrosis from 5.08 to 30.0.

Full Text

Успех операции свободной кожной пластики зависит в основном от состояния воспринимающего ложа и общей подготовки больных. Процент неудач (полный некроз перенесенного лоскута кожи) колеблется от 4,23 до 18,2 [1, 3, 5, 6 и др.], а частичных некрозов трансплантатов — от 5,08 до 30,0.

Ни один из методов свободной кожной пластики не дает во всех случаях полного приживления трансплантатов. Причины неудач пластических операций при лечении трофических язв часто кроются в недостаточной подготовке раневой поверхности к операции или в неудовлетворительной общей подготовке больных. Б. А. Петров (1950) считает, что пересадка кожи обречена на неуспех при низком количестве эритроцитов крови, при гемоглобине крови ниже 50% и при выраженном изменении в составе сыворотки крови. Б. Н. Постников (1957) наряду с количеством эритроцитов, гемоглобина, белковых фракций называет и другие показатели, которые являются, по его мнению, критериями приживляемости, а именно: РОЭ должна быть в пределах нормы, содержание аскорбиновой кислоты в крови — 0,8—1,5 мг, а в суточном количестве мочи — не ниже 10 мг. Уделяя самое тщательное внимание общей подготовке больных к дермопластике, в то же время никоим образом нельзя забывать и о местном процессе— о состоянии воспринимающего ложа.

Наиболее перспективным методом лечения больных с трофическими язвами, по нашему опыту, является энзимотерапия [4, 9]. Обоснованием метода послужило свойство протеиназ вызывать лизис некротических тканей, противовоспалительное, противоотечное и фибринолитическое действие их. Ферментотерапия снижает отек, улучшает кровообращение за счет фибринолитического эффекта и, следовательно, ведет к улучшению обменных процессов в тканях. Особенно выгодно отличается энзимотерапия как метод подготовки трофических язв и длительно не заживающих ран к аутодермопластике, выполняемой синхронно или метахронно с операциями на венах нижних конечностей.

Находясь в очаге воспаления, протеолитические ферменты не только очищают язву от гнойных некротических масс, но и, расщепляя фибрин в межтканевых пространствах, а при парентеральном введении — ив капиллярах, нормализуют трофику тканей, улучшают фон, на который предполагается перенести трансплантат. О своеобразной методике подготовки воспринимающего ложа к кожной пластике с использованием энзимов сообщил А. А. Трошин (1967). На тканевую поверхность кладут повязку с некролизином, которую ежедневно меняют. В состав некролизина входит касторовое масло (160,0), ланолин (40,0), двууглекислая сода (5,0), синтомицин (2,0). Полученную эмульсию стерилизуют, а затем в нее добавляют 20,0 трипсина или панкреатина. Язва очищается от гнойных и некротических масс на 4—5-й день, а на И—12-й день заполняется сочными грануляциями. За 3—4 дня до пластики на рану кладут повязку с нуклеозином. Нуклеозин, как и вартолин и аденол, разработанные в клинике факультетской хирургии ЛГМИ проф. М. Ф. Камаевым, являются биологическими препаратами, улучшающими окислительно-восстановительные процессы в тканях, что ведет к стимуляции регенерации последних. С помощью такой методики А. А. Трошин добился хороших результатов в лечении больных с трофическими язвами. В 1968 г. Н. И. Ботвинков сообщил о предоперационной подготовке трофических язв к дерматомной пластике кожи фибринолизином у 34 больных, причем полное приживление получено в 91,2%, частичный некроз составил 8,8%.

Нами энзимотерапия была применена у 200 больных с трофическими язвами, 75 из них были подвергнуты аутодермопластике.

В процессе энзимотерапии мы пришли к выводу, что добиваться появления зернистых плотных грануляций совсем не обязательно. Важно, чтобы воспринимающее ложе было свободно от Гнойных некротических масс, чтобы после присыпания порошком фермента отмечалась капиллярная геморрагия.

За 1—2 часа до аутодермопластики производили туалет язвы. Промывали раневую поверхность перекисью водорода, осушали стерильными марлевыми тампонами, края язвы протирали спиртом, а затем накладывали повязку с порошкообразным ферментом (трипсин, химотрипсин, химосин или дикиназа). Язвенная поверхность покрывалась тонким слоем крови за счет капиллярной геморрагии. Если раневая поверхность после присыпания ее порошком фермента плохо кровоточит или не кровоточит вообще, то исход операции всегда сомнительный. В таких случаях лучше прибегнуть к иссечению дна язвы вместе с рубцовой тканью. Перед тем как перенести трансплантат на воспринимающее ложе, производили повторный туалет раны, заключающийся в промывании ее физиологическим раствором (но не перекисью водорода, так как перекись водорода способствует свертыванию крови в открывшихся под действием энзимов капиллярах). Антибиотики не применяли ни до, ни после операции.

В 65 случаях из 69, где наблюдалась капиллярная геморрагия после обработки язвенной поверхности протеолитическими ферментами, наступило приживление кожных трансплантатов, в тех же случаях, где она была выражена незначительно или отсутствовала совсем, результаты оставались неудовлетворительными. Так, у 4 больных под воздействием протеолитических ферментов капиллярная геморрагия отмечалась на протяжении 60—80% язвенной поверхности, и соответственно частичный некроз (от 20 до 50%) возник у 3, а полный — у 1. У 2 больных грануляции были бледные, плотные, капиллярной геморрагии не было, и результат пластики оказался неудовлетворительным.

ВЫВОДЫ

1. Ферментотерапия является эффективным методом подготовки воспринимающего ложа трофических язв к аутодермопластике.
2. Наблюдаемая капиллярная геморрагия из воспринимающего ложа после обработки язв порошком протеолитических ферментов является объективным критерием возможной приживляемости кожного трансплантата.