Пластика послеоперационных вентральных грыж с применением механического шва

Полный текст

Послеоперационные вентральные грыжи в большинстве случаев ведут к снижению работоспособности и нередко служат причиной инвалидизации. По сводным статистическим данным отечественных хирургов, свыше 3% всех чревосечений в ближайшие сроки после операции осложняются грыжами [2]. На более отдаленных сроках их число возрастает до 6% [5, 6]. Результаты лечения послеоперационных грыж нельзя считать даже, удовлетворительными, так как, несмотря на известные 180 способов грыжесечений [8], число рецидивов колеблется в пределах 14—55%' [1, 3, 9].
Стремление улучшить результаты оперативного лечения больших послеоперационных грыж вызвало поиски различных материалов для производимой пластики живота. Использование алло-ксеноткани, искусственных полимеров, некоторых мекожно-подкожный лоскут.
талов и аутоткани, как показывает статистика, не остановило этих изысканий новых способов пластики, обеспечивающих хорошие исходы грыжесечений. Публикации последних лет убеждают в преимуществе аутопластических методов [1, 7, 8, 10].
Анализ существующих аутопластических способов позволяет выделить и среди них ряд методик пластики передней брюшной стенки, не отвечающих современным требованиям. Так, пластика передней брюшной стенки с выкраиванием апоневротических лоскутов и их перемещением нарушает целостность мышечных влагалищ и отрицательно сказывается на функции прямых мышц живота. Использование толстых шелковых лигатурных нитей, стягивающих мышечно-апоневротические образования, не только афизиологично, но и ведет к дегенеративным изменениям тканей. Методы перемещения фасции [4, 12] или кожного лоскута [11] на дефекты брюшной стенки являются слишком громоздкими и нередко осложняются нагноением и отторжением лоскута.
Нами разработан и применен у больных с различными грыжами передней брюшной стенки способ пластики собственными тканями с использованием механического шва.
Способ состоит в следующем. Под интубационным наркозом с применением мышечных релаксантов лапаротомию производим выше или ниже послеоперационного рубца. Под визуальным контролем отсекаем кожно-жировой лоскут вместе с грыжевым мешком на расстоянии 2 см от медиального края прямых мышц живота. Припаянные к грыжевому мешку кишечные петли отделяем с помощью гидравлической препаровки раствором новокаина. Фиброзно перерожденный сальник резецируем. Сближаем прямые мышцы живота с помощью швов капроновыми нитями X» 5, производим вкол через брюшину и задне-медиальный край влагалища прямых мышц, не захватывая мышечной ткани. Расстояние между этими стяжными швами — 3 — 3,5 см, число их зависит от величины грыжевых ворот (рис. 1). Края отсеченного грыжевого мешка и апоневроза соединяем зажимами Микулича и под ними, непосредственно над первым рядом стяжных швов, с помощью сшивающего аппарата УКЛ или УО накладываем второй ряд швов (рис. 2).
Одновременно сшиваемые листки апоневроза по средней линии живота прошиваем 20 танталовыми скобками на длину 6 см. Над аппаратом остатки тканей иссекаем. Если грыжевой дефект более 6 см, то, перезарядив аппарат, последовательно накладываем необходимое количество механических швов. После ^отсечения излишков грыжевого мешка получаем линейный двухрядный танталовый скрепочный шов необходимой длины.
Кожные края раны вместе с подкожной жировой клетчаткой дополнительно иссекаем так, чтобы образовался овальной формы дефект этих тканей с диастазом до 10 см по большому диаметру. Производим тщательный гемостаз, рану дважды промываем раствором фурациллина 1:5000 для удаления сгустков крови, остатков свободной жировой ткани и микроорганизмов.
Инфильтрируем подкожную жировую клетчатку 0,25% раствором новокаина, 1 млн. пенициллина и 50 мг гидрокортизона. Капроновыми нитями № 3 послойно ушиваем подкожную жировую клетчатку и кожу при их умеренном натяжении. Накладываем асептическую повязку. Дренажей, ирригаторов и турунд не применяем.
Начиная с 1973 г. описанным аутопластическим методом нами прооперировано 109 больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами, среди которых у 69 больных обнаружены большие и огромные грыжи с размерами грыжевых ворот более 15—20 см. Мужчин было — 28 (25,7%); женщин — 81 (74,3%); в возрасте от 21 до 30 лет — 3 больных, от 31 до 40 лет — 7, от 41 до 50 лет — 44, от 51.до 60 лет — 41, от 61 до 80 лет — 14 человек.
Грыжи возникли после гинекологических и акушерских операций у 30 больных, после аппендэктомии — у 22, рецидивные грыжи — у 32, после лапаротомии по поводу острой патологии органов брюшной полости, ножевых ранений, закрытой травмы живота— у 9, после операции на желчных путях — у 6 человек.
У 19 больных (17,4%) грыжи локализовались в эпигастральной, у 22 (20,2%)— в мезогастральной, у 33 (30,3%)— в гипогастральной областях, у 35 (32,1%) — в боковой области.
Анализ причин возникновения грыж показал, что наиболее часто они образуются в результате нагноения послеоперационных ран с последующим появлением лигатурных свищей, длительного применения тампонов и дренажей. Последнее часто наблюдалось после аппендэктомии и операций на желчных путях. Нагноение ран и использование непрерывного кетгутового шва апоневроза являются причиной образования грыж в гипогастральной области после гинекологических операций. Величина дефекта, длительность заболевания, число рецидивов, возраст больных, тяжелый физический труд, релапаротомии, дефекты ушивания ран и нерациональные разрезы также приводили к развитию или рецидиву больших послеоперационных вентральных грыж.
Исходы лечения больших послеоперационных грыж зависят и от метода анестезии. Существенное значение имеет тщательное стягивание краев дефекта, возможное только при хорошем расслаблении мышц передней брюшной стенки. Этому требованию отвечает эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами, который и является методом выбора [10].
Не менее важную роль играет предоперационная подготовка больных, которым за неделю до операции назначали безшлаковую диету, тугое затягивание живота, активную дыхательную гимнастику [3]. Послеоперационный период был также активен — через 4—6 ч после операции больным разрешали поворачиваться на бок, возобновили занятия дыхательной гимнастикой и комплексом упражнений ЛФК. Для ранней стимуляции перистальтики кишечника пользовались прозерином, нибуфином, церукалом. Производили коррекцию водно-электролитного баланса, нарушения кислотно-щелочного состояния. Больным старше 50 лет, а также с ожирением для профилактики тромбоэмболических осложнений с 3 до 7 сут назначали гепарин 20000 ед/сут. Садиться разрешали на 3—4 сут, вставать на 5 — 6 сут. На 10 — 12 сут после проведения рентгенологического контроля состояния танталового шва больных выписывали из стационара.
Летальных исходов не было. Частичное нагноение подкожной клетчатки в области швов отмечено у 5 больных (4,6%), нагноение всей послеоперационной раны — у 2 (1,8%). Заживление закончилось вторичным натяжением без отхождения скобок и лигатур.
Анализ отдаленных результатов у оперированных нами больных позволил обнаружить рецидив грыжи у 5 человек (4,6%), из них у 3 — грыжевые выпячивания небольшие, у 2 — рецидив грыжи больших размеров, причем у 4 больных было ожирение II—III степени, у одной больной — сопутствующие заболевания сердца и легких.
Из 104 излеченных больных 39(37,5%) выполняют физическую работу, 35 (33,6%) — сидячую, 30 (28,8%) являются пенсионерами, 9 (8,3%) оперированных находились на инвалидности от 2 до 6 лет и после операции вернулись к работе по своей специальности.
ВЫВОДЫ
1. Использование эндотрахеального наркоза с тотальной релаксацией мышц позволяет производить аутопластическое закрытие дефектов брюшной стенки различных размеров и локализаций.
2. Аппаратный механический шов обеспечивает равномерно минимальную тракционную нагрузку на каждую металлическую скобку, создает надежную герметичность, физическую прочность и сохраняет микроциркуляцию в зоне шва.
3. Дополнительное иссечение кожно-жирового лоскута перед сшиванием краев H^HI^ Давление в тканях, что исключает использование дренажей.
4. Описанный способ пластики вентральных грыж восстанавливает анатомию и функцию брюшной стенки, стандартизирует и упрощает технику операции, сокращая время ее проведения.
5. Положительные отдаленные результаты пластики грыжевых дефектов передней брюшной стенки у 35,4 /о больных, оперированных по указанному выше способу дают основания рекомендовать его для широкого внедрения.

Об авторах

Б. Л. Еляшевич

Казанский ГИДХВ им. В. И. Ленина; хирургическое отделение Зеленодольской ЦРБ

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

Ф. Ш. Шарафисламов

Казанский ГИДХВ им. В. И. Ленина; хирургическое отделение Зеленодольской ЦРБ

Email: info@eco-vector.com
Россия

Р. М. Рамазанов

Казанский ГИДХВ им. В. И. Ленина; хирургическое отделение Зеленодольской ЦРБ

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы