Subserous appendectomy as a method of prevention of postoperative complications

Abstract

On the basis of 340 operations for destructive forms of appendicitis, it was shown that subserous appendectomy as a plastic method of peritonization of the stump of the appendix in acute inflammation reliably seals and peritonizes the stump, without disturbing blood circulation in the wall of the cecum, which creates favorable opportunities for eliminating residual inflammation in the cecum.

Full Text

В настоящее время после аппендэктомии по поводу острого аппендицита осложнения достигают 2—15% [1], среди них кишечные свищи наблюдаются у 0,05 — 5 /о оперированных [4]. Основной причиной возникновения свищей являются деструктивные изменения в червеобразном отростке и стенке слепой кишки. На этом фоне большое значение имеют травматизация слепой кишки на всех этапах операции,, погрешности обработки культи отростка, несостоятельность кисетного шва. Зависимость возникновения кишечных свищей от способа перитонизации культи червеобразного отростка отмечена Ф. М. Жмудиковым [2]. По данным Г. Н. Захаровой и В. П. Шехова (1974), в 5,4% —15% кишечные свищи образуются в результатенесостоятельности кисетного шва.
При большинстве аппендэктомий пользуются лигатурно-погружным методом, при котором перевязанная культя червеобразного отростка погружается в стенку слепой кишки кисетным швом. Однако, когда имеется резкая воспалительная инфильтрация основания отростка и стенки слепой кишки, при затягивании кисетного шва прорезается кишечная стенка и увеличивается площадь десерозированной поверхности. Для этих случаев нами разработан метод субсерозной аппендэктомии.
Техника операции заключается в следующем: после вскрытия брюшной полости и выведения в рану илеоцекального угла брыжеечку отростка перевязывают у основания обычным способом. Серозную оболочку над основанием отростка скальпелем рассекают продольно на 2—3 см. Двумя анатомическими пинцетами ее легко отделяют по окружности сначала с одной стороны, затем — с другой. Кетгутовую нить. № 3 пинцетом проводят под десерозированное основание отростка (рис. 1) и .завязывают. Дистальнее лигатуры на десерозированный отросток накладывают зажим, и ближе к нему скальпелем отросток отсекают. Культю и срез на удаляемой части, обрабатывают 5% раствором йода. Для перитонизации культи на выкроенную серозную оболочку накладывают обвивной шов из тонкой капроновой нити. Для этого* первый вкол иглой производят у проксимального угла разреза с захватом taenia libera и мышечной оболочки. Последующий вкол соединяет края обоих листков ^серозной оболочки дистальнее культи. Третий вкол делают через верхний край разреза и выводят на заднюю поверхность отделенной серозной оболочки дистальнее культи. С помощью ассистента, который держит один конец капроновой нити, хирург после очередного вкола иглы натягивает ее. При этом края серозной оболочки сопоставляются над культей. Дистальную часть отростка ножницами отделяют от брыжеики вместе с удаляемой частью серозной оболочки (рис. 2).
Сформированную серозную оболочку подтягивают к проксимальному углу разреза за капроновую нить и концы ее завязывают (рис. 3), в связи с чем из серозной оболочки образуется дубликатура, которая, в свою очередь, перитонизирует обвивнои шов над линией разреза.
Таким образом, при субсерозном методе аппендэктомии культя отростка перитонизируется четырехугольным лоскутом висцеральной брюшины червеооразн г ростка. Этот метод исключает всякое натяжение шва, потому он получается прочным и герметичным. При нем невозможны прокол стенки слепой кишки и образование некрозов в результате сдавления швом сосудов стенки кишки.
Описанным методом нами прооперировано 340 больных с деструктивными формами аппендицита: мужчин —1 2 3 (36, 2%), женщин — 203 (59,7%), детей—14 (4,1/о). Больные поступали в сроки от 24 ч до 3 сут от начала заболевания. У 180 больных (52,9%) была флегмонозная форма аппендицита у 127 (37,3%) — флегмонозно-гангренозная, у 18 (5,3%) — гангренозная, у 15 (4,4%) — периаппендикулярный инфильтрат. У 307 больных (90,3%) операционная рана зажила первичным натяжением, у 33 (9,7%) прооперированных брюшную полость при наличии в ней гнойного выпота тщательно высушивали, а к илеоцекальному углу для последующего введения антибиотиков подводили резиновые полоски из перчаточной резины и полиэтиленовый катетер. Ни у одного из 340 больных, оперированных субсерозным методом, мы не наблюдали формирования кишечных свищей, внутрибрюшных инфильтратов, несостоятельности культи или шва.
Субсерозная аппендэктомия после овладения техникой практически не удлиняет продолжительность операции. При деструктивных формах аппендицита и наличии воспалительной инфильтрации основания червеобразного отростка и стенки слепой кишки этот метод является действенной профилактикой осложнений, обусловленных излишней травматизацией слепой кишки и недостаточной герметизацией культи червеобразного отростка.