Selective mucosectomy - a method of surgical treatment of gastric ulcer and duodenal ulcer

Full Text

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — сложное и широка распространенное заболевание, требующее к себе пристального внимания как терапевтов, так и хирургов. Его лечение включает в себя, как известно, консервативную терапию (медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторно-курортное), а в случаях безуспешного ее применения — оперативное вмешательство.
Наиболее распространенным методом хирургического воздействия все еще остается резекция желудка. Однако эту операцию в настоящее время нельзя считать безупречной: демпинг-синдром, синдром приводящй петли, пострезекционная анемия — вот неполный перечень тяжелых осложнений, возникающих у больных в послеоперационном периоде.
Разработка операций, исцеляющих от тяжелого недуга, но сохраняющих желудок как орган — трудная и сложная задача, стоящая перед современными хирургами.
Паллиативные операции (пилоропластика, иссечение и выжигание язв) в настоящее время в чистом виде почти не применяются ввиду их малой эффективности. Ваготомия как операция органосохраняющего типа находит все большее распространение как за рубежом, так и у нас в стране [7, 10, 16, 17]. Но и эта операция не является совершенной. Есть сообщения о лечении язвенной болезни путем удаления слизистой оболочки, эти попытки отличаются друг от друга объемом и зонами удаляемой поверхности [2, 9, 18—20].
Язвенный процесс желудка в 97,8% случаев поражает область малой кривизны, сок которой отличается высокой кислотностью, а также большим содержанием пепсиногена [5, 8]. Биоэлектрическая активность малой кривизны выше, чем в остальных зонах желудка [6]. Даже в состоянии относительного покоя малая кривизна имеет наибольшее содержание общего белка, хлоридов, высокую активность холинэстеразы, аденозинтрифосфатазы, сукцинатдегидрогеназы, цитохромоцитазы, гистамина [14, 15]. Многие виды хирургического лечения язвенной болезни воздействуют на эту область: проксимальная селективная ваготомия [1], денервация региона малой кривизны [8], резекция этой зоны [13]. Однако названные операции не всегда могут обеспечить необходимую полноту денервации ввиду высокой вариабельности прохождения нервов. Вмешательство по Шумахеру—Сумину ведет к нарушению целости органа со всеми возможными опасными осложнениями.
Изложенное побудило нас к поиску более надежного и менее травматичного способа оперативного вмешательства органосохраняющего типа, осуществляемого непосредственно на уровне эффектора. Поиск привел нас к селективной мукозэктомии, при которой удаляется слизистая региона малой кривизны желудка с последующим закрытием демукозированной поверхности.
Экспериментальное испытание метода, проведенное на 29 собаках, показало, что после этой операции происходит редукция секреторного потенциала на инсулиновый 28 (второй час), а так же гистаминовый раздражители, и через год дебит-час составляет соответственно 19,8% и 16,6% от исходного. Функциональное исследование рентгенологическим и баллонографическим методами позволило констатировать полное сохранение моторно-эвакуаторной способности желудка.
Оперативному лечению методом селективной мукозэктомии было подвергнуто 16 больных язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, которые находятся под нашим наблюдением до 4—5 лет.
Методика операции. Под эндотрахеальным наркозом после верхнесрединной лапаротомии по передней поверхности желудка в продольном направлении длиной 8—10 см, отступая на 1,5—2 см от большой кривизны желудка, проводят гастротомию.
Следующим этапом операции является удаление слизистой по малой кривизне от угла желудка и проксимально на 2—3 см недоходя до кардиального отдела, с захватом слизистой по передней поверхности и задней стенки желудка. От малой кривизны на 4—5 см удаляют примерно 10—12% слизистой. Демукозированную поверхность ушивают в продольном направлении 3 — 4 рядами узловых швов. Последний ряд швов соединяет края слизистой. Гастротомный разрез ушивают двухрядным швом.
Больные хорошо переносили оперативное вмешательство. На 2—3-й день им разрешали сидеть, на 4-й — ходить. На 3-й день назначали кисель, компоты, каши, на 4-й —овощные протертые бульоны и т. д. Малый объем оперативного вмешательства способствовал более активному послеоперационному режиму и быстрой реабилитации больных.
Через год 7 больных прибавили в массе тела от 2 до 7 кг, 2 человека — 8 и 14 кг, у 2 оперированных масса тела оставалась без изменений, а в последующие периоды наблюдения была стабильной, и ее колебания не превышали 0,5—1.5 кг.
Кислотообразующую функцию желудка после операции определяли фракционным методом по Михаэлису. Исследование базального секрета проводили в течение 1 ч, изучение первой — нейрорефлекторной фазы осуществляли введением в качестве раздражителя 2 ед инсулина на 10 кг массы тела больного (тест Холландера). Вторую — нейрогуморальную фазу секреции определяли с помощью максимального гистаминового теста Кея при введении препарата в дозе 0,024 мл на кг массы тела больного в течение одного часа (табл.).

Показатели кислотообразующей функции желудка до и после операции

Сроки наблюдения

Показатели	до опера ции П= 16	6 месяцев п= 13	Р	1 год п= 1 1	Р	2 года П = 7	Р
Базальная секреция Объем, мл .......................................	169,8± 17,7	61,6 + 4,1	<0,001	5,15±5,8	<0,001	69,0+16,9	<0,01
Дебит-час НСЬ ммоль . .	8,9 + 2,0	1,3±0,3	<0,001	1,1+0,2	<0,001	1,5±0,5	<0,01
I фаза секреции, стимулированная инсулином Объем, мл........................................	239,7+27,7	113,6+10,6	<0,001	109,5+10,7	<0,001	137,4+10,1	<0,001
Дебит-час НС1, ммоль . .	20,0±4,0	5.7+1,3	<0,001	6,2+ 1,6	<0,01	7,5+1,6	<0,01
II фаза секреции, стимулированная гистамином Объем, мл...................................... в	277,1+21,3	110,4 + 9,5	<0,001	130,1 + 13,2	<0,001	156,8+21,8	<0,001
Дебит-час НС1> ммоль . .                    1	20,1 ±2,3	5,0 + 0,8	<0,001	6,8+1,5	<0,001	9,2+2,5	<0,01

Примечание: п — количество наблюдений.

Снижение дебит-часа соляной кислоты наблюдалось на всех этапах исследования. Через 2 ч оно составило в базальном секрете 16,8%, а в стимулированном инсулином и гистамином— соответственно 37,5% и 45,8% от исходного. Уменьшение уровня дебит-часа происходит за счет снижения кислотности, так и объема секрета. В базальном исследовании и после стимуляции инсулином и гистамином объем секрета уменьшался соответственно в 2,4, 1,6 и 1,7 раза по сравнению с исходными показателями.
Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволило констатировать уже на 30-й день после селективной мукозэктомии нормальную моторно-эвакуаторную работу желудка. Рентгенологическим результатом операции является небольшая серповидность контура малой кривизны (рис. 1).
При определении моторной активности электрогастрографом отмечается исчезновение кривых, так называемого «раздраженного желудка», которое характерно для больных с язвенным поражением (рис. 2).
Данные морфологического исследования, проведенные через 6—12 мес., показали, что после селективной мукозэктомии исчезли островоспалительные изменения в слизистой; соотношение главных и обкладочных клеток во всех случаях приближается к значениям 1,9—2,1, которые В. А. Самсонов и В. В. Азаренко (1977) определяют как оптимальные, их абсолютное количество снижается на одну железу за счет увеличения мукоидных клеток. Биохимические показатели крови п гемопоэза не подвергаются резким сдвигам. Удалением наиболее реактивной зоны желудка — слизистой малой кривизны — достигается надежная редукция желудочного секрета, сохраняются моторно-эвакуаторная, резервуарная функции желудка, кровоснабжение и иннервация органа, пассаж пищевых масс идет естественным путем — все это способствует заживлению язвенного дефекта.
ВЫВОДЫ
1. Селективная мукозэктомия позволяет сохранить желудок как орган с подходящими к нему сосудисто-нервными сплетениями.
2. Указанный метод ведет к выраженному снижению желудочной секреции, нормализации моторно-эвакуаторной функции, что способствует заживлению язвенного дефекта.
3. Ввиду малой травматичности и простоты исполнения селективная мукозэктомия сокращает срок реабилитации больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

About the authors

I. A. Salikhov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. S. V. Kurashova; city clinical hospital № 1 named. A. G. Teregulova

Russian Federation

D. I. Gafurov

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. S. V. Kurashova; city clinical hospital № 1 named. A. G. Teregulova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

A. A. Agafonov

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. S. V. Kurashova; city clinical hospital № 1 named. A. G. Teregulova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files