The state of the regional lymphatic system in genital tuberculosis

Abstract

The lymphatic system plays a leading role in the spread of tuberculosis infection. If the superficial lymph nodes are easily palpable, then deeply located (pelvic and retroperitoneal) are not palpable.

Full Text

Лимфатическая система играет ведущую роль в распространении туберкулезной инфекции. Если поверхностные лимфатические узлы легко пальпируются, то глубоко­расположенные (тазовые и забрюшинные) недоступны пальпации. Многочисленными исследованиями установлено, что лимфоотток от дна и углов матки происходит в пахо­вые узлы (лимфатический узел Розенмюллера), от нижней части матки — в подчревные узлы, из задней стенки матки — в крестцовые. В парааортальных узлах заканчивается отток лимфы из яичников, маточных труб, тела матки. Отмечено также, что в области крестцовых лимфатических узлов имеются промежуточные узлы, преграждающие путь агентам при распространении патологического процесса за пределы матки, а в круглой маточной связке расположены лимфатические ходы, отводящие лимфу от тела матки к поверхностным паховым узлам.

Для изучения состояния лимфатической системы при генитальном туберкулезе и в целях комплексной диагностики последнего мы с 1968 г. применяем метод прямой лимфографии по Кинмонту и Тейлору (1954) в модификации Б. Я. Лукьянченко 1966). Лимфография была проведена 76 больным в возрасте от 18 до 52 лёт. У 36 из них диагноз туберкулеза гениталий был подтвержден гистологически, у 30 генитальный туберкулез установлен клинически всеми известными методами (пробы Манту, Коха, гистеросальпингография, соответствующий, анамнез — длительный хронический воспалительный процесс, не поддающийся обычной противовоспалительной терапии и обостряю­щийся после тепловых процедур). Контрольную группу составили 10 больных с воспа­лением в придатках нетуберкулезной этиологии.

После предварительной анестезии и инъекции 1 мл 1 % водного раствора метилено­вой сини в лимфатические сосуды стоп ’вводили 6—8 мл контрастного вещества — йодолипола с добавлением 1,5 мл эфира для уменьшения вязкости контраста. Рентге­нологические исследования проводили через 30 мин., 24 и 48 час. после окончания введения контрастного вещества и в более поздние сроки. Делали прямые, боковые, косые лимфограммы. Для уточнения размеров и локализации участков деструкции в лимфатических узлах производили лимфотомограммы.

Известно, что лимфатические сосуды в норме на рентгенограммах имеют вид линейных теней диаметром от 0,5 мм (на верхних конечностях) до 1,5 мм (на бедре), лимфатические узлы на лимфограммах представляют собой округлые или овальные тени от 0,5 до 2 см в диаметре, имеющие однородную структуру и ровные, четкие контуры.

У больных с гистологически подтвержденным генитальным туберкулезом через 30 мин. после введения контрастного вещества на лимфограммах видна обширная сеть лимфатических сосудов, идущих к паховым лимфатическим узлам. Диаметр сосудов значительно увеличен, они четкообразно изменены. Размер лимфатических узлов на этих сроках не изменен. Контуры подвздошных и паховых узлов расплывчаты, струк­туры узлов смазаны. Через 24—48 час. паховые и глубокие подвздошные лимфатические узлы увеличены до 40—50 мм в диаметре; характерна смазанность структуры лимфа­тических узлов, нечеткость их контуров, а также «деструкция» за счет краевых, а в некоторых узлах — центральных дефектов наполнения. При выраженной блокаде узла обнаруживаются коллатеральные пути лимфооттока. В парааортальных лимфа­тических узлах особых изменений не было выявлено, лишь в некоторых случаях через 48 часов определялось увеличение этих групп узлов. Наиболее выраженные изменения на лимфограммах отмечены у больных с многолетним туберкулезным процессом в гениталиях. В этих случаях увеличение подвздошных лимфатических узлов, краевые дефекты наполнения и смазанность структуры узлов особенно отчетливы (рис. 1).

Для увеличения разрешающей способности при лимфографии мы применяли томолимфографическое и многоосевое рентгенологическое исследование. На томограммах отчетливо выявляются дефекты, даже не видимые на обычных лимфограммах, более четко прослеживаются контуры лимфатических узлов.

У 10 больных контрольной группы, страдающих банальным воспалением гениталий, оказались увеличенными паховые и подвздошные лимфатические узлы, но контуры их оставались ровными, четкими (рис. 2). Ни в одном случае не было «деструктивных» участков в паренхиме лимфатических узлов. 

Лимфатические сосуды сохранили нор­мальный диаметр и направление. Следует также отметить, что число сосудов, идущих к одной и той же группе лимфатических узлов, было значительно меньше, чем у боль­ных с генитальным туберкулезом.

Лимфография при генитальном туберкулезе может служить ценным дополнитель­ным методом исследования и способствовать правильному и своевременному распозна­ванию этого процесса. Ввиду многих диагностических затруднений, встречающихся в клинике при раннем распознавании генитального туберкулеза, этот дополнительный метод исследования заслуживает внимания.

Участки деструкции, выявленные в паренхиме лимфатических узлов при гениталь­ном туберкулезе, мало чем отличаются от изменений, описываемых многими авторами при интерпретации лимфограмм онкогинекологических больных. Но при туберкулезном поражении лимфатических узлов определяются и более постоянные рентгенологические симптомы, такие, как смазанность и нечеткость контуров за счет инфильтрации кап­сулы лимфатических узлов лимфоидными элементами, смазанность структуры лимфа­тического узла.

Наибольшее значение лимфография имеет в дифференциальной диагностике тубер­кулезного и неспецифического воспалительного процесса в гениталиях. В наших случаях полученные данные были весьма убедительны и подтверждались результатами клинико- гистологических исследований.