Roentgenokymography in the assessment of urodynamics in hydronephrosis and urolithiasis

Abstract

Наиболее простым, объективным и достаточно эффективным методом изучения сократительной функции верхних мочевых путей является рентгенокимография (РКГ), предложенная в 1933 г. Голландом, Заком и Вюлленвебером.

Full Text

До недавнего времени РКГ верхних мочевых путей осуществлялись только путем катетеризации мочеточников с ретроградным заполнением собирательной системы почек и мочеточников жидким контрастным веществом. Ясно, что такая методика РКГ не ли­шена была общеизвестных осложнений, наблюдаемых при ретроградной пиелографии.

На кимограмме, произведенной через 30 сек. после удаления катетера, регистрирует­ся искусственно измененная перистальтика. Замедляется или ускоряется ее ритм, уменьшается амплитуда, возможно появление аритмии. Наряду с раздражающим воздействием катетера сказывается также влияние повышенного давления, создаваемое ретроградным введением контрастного раствора. На РКГ, сделанной спустя 2—3 мин., эти искусственно вызванные явления исчезают.

С этих позиций наиболее рациональной могла бы быть РКГ, произведенная при экскреторной урографии. Безусловно прав был С. И. Финкельштейн (1961), когда ука­зал, что малая интенсивность изображения и отсутствие тугого заполнения при экскреторной урографии не обеспечивают достаточного для анализа кимограммы кон­трастирования мочевой системы.

В настоящее время благодаря синтезу малотоксичных, высококонцентрированных трийодистых контрастных веществ и усовершенствованию методики и техники исследо­вания создались объективные условия для применения РКГ при различных модифика­циях высокодозной экскреторной урографии.

Значению РКГ мочевой системы при экскреторной урографии посвящено очень небольшое число работ [4, 5]. В отечественной литературе этот вопрос вообще не подвер­гался обсуждению.

Мы поставили перед собой задачи выяснить возможность применения РКГ при некоторых наиболее эффективных модификациях экскреторной урографии; изучить РКГ нормальных мочевых путей при них; установить значение метода в диагностике мотор­ной функции мочевых путей при некоторых заболеваниях, в первую очередь при мочекаменной болезни, гидронефрозах и уретерогидронефрозах, для чего провели клинико-рентгенологическое исследование 126 больных (52 мужчин и 74 женщин) со следующими заболеваниями: с мочекаменной болезнью—75; с гидронефрозом и уретерогидронефрозом— 16; с пиелонефритом— 18; с туберкулезом почек — 7 и с различны­ми заболеваниями верхних мочевых путей (аномалиями, опухолями, травмами почек и др.) — 10. У 77 чел. урокимографию проводили при ретроградном заполнении верхних мочевых путей, у 36 — при инфузионной и у 13 — при экскреторной урографии с тройной дозой контрастного вещества.

По данным наших исследований, подкрепленным в известной степени литературными сведениями, РКГ-картина нормальных верхних мочевых путей такова: в зависимости от ритма перистальтики за 30 сек. фиксируется от 1 до 3 сокращений (2—6 в 1 мин.) в каждой полосе облучения; сокращения ритмичны, на что указывает одинаковая вели­чина столбиков контрастного вещества и равное число перехватов между ними во всех полосах облучения. Ортостатическое (физиологическое) направление перистальтики определяется по перемещению столбика контрастного вещества относительно нижеле­жащей и необлученной полосы.

При гидронефрозах и уретерогидронефрозах мы довольно редко отмечали активную перистальтику (у 5 чел.). У 11 больных сокращения в лоханке не были зарегистрирова­ны. По данным литературы и нашим клинико-рентгенологическим наблюдениям, не всегда процесс расширения верхних мочевых путей идет параллельно степени нарушения активности перистальтики: даже при значительных дилятациях мочеточника и лоханки может быть сохранена довольно активная перистальтика, и наоборот. Наши выводы подтверждают мнение С. И. Финкельштейна (1961) и М. Г. Горшковой (1964), что у больных с уретерогидронефрозом на почве туберкулеза мочевой системы при значитель­ном расширении лоханки и мочеточника моторная функция на длительное время сохраня­ется. Полученные данные о степени активности перистальтики помогают в решении вопроса о целесообразности применения пластических операций и выбора методов оперативного вмешательства.

Анализ РКГ у больных с мочекаменной болезнью показал, что активные сокраще­ния чашечно-лоханочной системы и мочеточника при камнях почек встречаются довольно редко. Так, из 49 сторон поражения (у 8 больных были камни с 2 сторон) сокращения лоханки в 13 были ослаблены и в 16 отсутствовали, сокращения мочеточника в 19 слу­чаях были ослаблены и в 9 отсутствовали. Активная перистальтика наблюдается в основном при неосложненных камнях почек. Степень нарушения моторной функции у больных с камнями почек находится в зависимости от степени воспалительного про­цесса. Камни почек с выраженным воспалительным процессом ведут к акинезии мочевых путей на всем протяжении. Урокимограммы, сделанные больным после операции (пиелолитотомии), показывают, что в послеоперационном периоде моторная функция восстанавливается. У больных с камнями мочеточников активная перистальтика сохра­няется там, где не нарушен свободный отток мочи. Таких больных у нас было 6, у 4 из них даже отмечалась гипермоторная дискинезия. Значительно нарушается моторная функция у больных с обтурирующими камнями мочеточников (12 чел.). На урокимограммах у таких больных выявляется полиморфизм сокращений: спастическое сокраще­ние мочеточника у камня, отсутствие сокращений над камнем, боковые движения (приз­нак регургитации) в средней трети мочеточника при тазовом расположении камня и ак­тивные, но аритмичные сокращения лоханки и верхней трети мочеточника. С присоедине­нием инфекции развивается акинезия мочевых путей. У 10 больных с камнями мочеточ­ников нам не удалось добиться достаточной контрастности мочевых путей, чтобы про­извести урокимографию.

Таким образом, кимография дала конкретные представления о динамической актив­ности верхних мочевых путей и при мочекаменной болезни. Ее результаты в части случаев помогли решить вопрос о возможности самостоятельного отхождения конкре­ментов (при сохраненной перистальтике или гиперкинезии).

ВЫВОДЫ

1. Инфузионная и экскреторная РКГ с повышенной дозой контрастного вещества являются простыми, наиболее физиологичными методами изучения моторной функции верхних мочевых путей.
2. При малой интенсивности изображения или отсутствии тугого заполнения верхних мочевых путей на всем протяжении на инфузионных или высокодозных экскреторных урограммах целесообразнее производить ретроградную РКГ.
3. РКГ может с успехом применяться для определения динамической функции верхних мочевых путей при гидронефрозах, уретерогидронефрозах и мочекаменной болезни. Данные урокимографии не только способствуют решению вопроса о целесо­образности оперативного лечения, но и помогают выбрать наиболее рациональный способ последнего.