Some questions in the diagnosis of liver cancer

Abstract

Questions arising in the diagnosis of primary malignant neoplasms of the liver are still relevant. Particularly difficult for the clinician is the task of differential diagnosis between liver cirrhosis, abscess and primary cancer and liver sarcoma.

Full Text

Вопросы, возникающие при постановке диагноза первичных злока­чественных новообразований печени, до сих пор еще остаются актуаль­ными. Особенно трудной для клинициста является задача дифферен­циального диагноза между циррозами печени, абсцессом и первичным раком и саркомой печени.

По данным литературы, первичный рак печени в различных странах встречается неодинаково часто. Наибольшее распространение его отме­чено в тропических и субтропических странах. Так, в Южной Африке на его долю приходится 50% всех заболеваний раком, в Запад­ной—25%, на острове Ява — до 60—80%, тогда как в Швеции—5,2%, в США—2,5—4,8%. В СССР он регистрируется у 1—3% всех раковых больных.

В течение последних 6 лет (с 1964 г.) в терапевтических отделениях Казанской дорожной «больницы находилось на лечении по поводу хро­нических заболеваний печени 368 чел., из них с хроническим гепати­том — 240, с различными клиническими формами циррозов печени — 100 и злокачественными опухолями печени и желчного пузыря — 28. В последней группе у 12 чел. диагностирован первичный рак печени, у 1 — первичная саркома печени и у 1 — рак желчного пузыря с про­растанием в печеночную ткань, у остальных 14 были метастазы рака в печень из других органов.

При сопоставлении клинических диагнозов с результатами вскрытия умерших получены следующие данные. Правильный диагноз злокачест­венной опухоли печени в клинике был установлен у 7 больных из 14, у остальных 7 — только после аутопсии.

Первичная саркома печени была выявлена при патологоанатомиче­ском исследовании, рак желчного пузыря—при пробной лапаротомии, которая была сделана по поводу подозрения на абсцесс печени у этого больного. Остальным 7 больным в клинике ставили диагнозы: цирроз печени в стадии декомпенсации — 3, хронический калькулезный холе­цистит, осложненный механической желтухой— 2, острая красная вол­чанка и рак печени в циррозе — 2.

Правильный диагноз метастазов рака в печень был установлен у 5 больных из 14. Таким образом рак печени был распознан у 7 больных при первичном раке печени и у 5 с метастатическим раком печени, всего у 12 из 28 заболевших первичным и вторичным раком и саркомой печени.

По наблюдениям О. Л. Тикринской правильный диагноз первичного рака печени был поставлен всего у 4 из 17 больных, по данным И. А. Ясницкой — у 14 из 31. Из 14 больных с метастазами рака в печень у 5 первичная раковая опухоль была в желудке (2 из них были в прошлом оперированы по этому поводу), у 3 был рак грудной железы (они тоже были опериро­ваны), у 1 — рак придатков матки, у остальных—рак легкого и рак прямой кишки. На вскрытии у 1 больного с метастазами рака в печень была обнаружена редкая локализация первичного очага — в черве­образном отростке слепой кишки.

Клиническая картина первичного рака печени, по мнению большин­ства клиницистов, не имеет четкой симптоматики, что подтвердилось и нашими данными. Заболевание начинается незаметно, но быстро про­грессирует. Первые симптомы настолько незначительны, что больные не придают им особого значения и потому поздно обращаются к врачу. В начале болезни появляется немотивированная общая слабость, затем боли в правом подреберье и диспепсические расстройства (тошнота, рвота), субфебрильная температура и прогрессирующая потеря веса. Особое место среди этих симптомов занимают боли в правом подре­берье: вначале незначительные тупые, они постепенно прогрессируют, могут стать настолько интенсивными, что требуют инъекции наркоти­ков. Усиление болей отмечается к концу дня и ночью. Второе место по частоте занимают диспепсические расстройства (нарушение аппетита, особенно плохая переносимость мясной и жирной пищи, тошнота и му­чительная рвота, не приносящие облегчения), быстро приводящие к по­тере веса и истощению.

Все 28 человек со злокачественными новообразованиями печени одинаково страдали от постоянных болей в правом подреберье, объяс­няющихся прогрессирующим увеличением печени. Размеры печени по Курлову были в 2—3, даже в 4 раза больше нормы. При пальпации определялась бугристая поверхность и уплотненный, с выраженной болезненностью, острый край печени. Увеличение селезенки отмечалось редко.

По наблюдениям большинства известных клиницистов, спленомега­лия не является характерным признаком рака печени. Обычно, несмотря на огромные размеры печени при первичном раке, селезенку не удается прощупать. Еще в тридцатых годах нашего столетия проф. Лопене подчеркивал, что благоприятное течение болезни и наличие доступной пальпации селезенки при увеличенной печени говорят за цирроз и меньше всего за возможность первичного рака печени. В последние 10—15 лет имеются наблюдения [10, 11, 16] о возможности трансфор­мации некоторых форм циррозов печени в рак, так называемый цир­роз-рак. В этих случаях может пальпироваться и селезенка, т. е. налицо типичный гепатолиенальный синдром и при первичном раке печени в циррозе [11, 16].

Одним из очень важных симптомов заболеваний печени считается желтуха. При циррозе печени мы наблюдали желтуху в 60—70%, при первичном раке печени — в 14,3%. -Следовательно, при раке печени желтуха встречается ней постоянно.

Описанное некоторыми авторами появление кожных телеэктазий при первичном раке печени мы встретили у 2 больных с диагнозом: рак в циррозе печени.

Наши наблюдения показали, что при первичном раке печени, как и при циррозе, появляются нарушения водного обмена, отеки и асцит; в отличие от портального цирроза, эти симптомы сопровождаются про­грессирующей кахексией и желтухой, не поддаются действию мочегон­ных средств. Отеки и асцит у этих -больных многие клиницисты [11, 15] объясняют больше механическими моментами, а именно сдавлением опухолью разветвлений воротной и полой вен, чем нарушением водного обмена.

Лабораторные показатели при первичном раке печени были неодно­родными. Постоянным признаком, который встречался у больных с по­дозрением на рак печени, была ускоренная РОЭ. Нормальные цифры РОЭ мы наблюдали только у 2 больных из 28. У этих 2 больных была также и тяжелая степень механической желтухи.

У 26 больных РОЭ колебалась в пределах 40—74 мм в час, причем состав периферической крови долгое время оставался без изменений. Этот признак был выражен в большей степени при первичном раке печени. При раке печени увеличено также количество лейкоцитов. Из других изменений в крови у этих больных можно отметить наблюдав­шиеся и другими авторами [10, 11, 16] гамма-глобулинемию, гипертром­боцитоз и гипопротеинемию. Изменения красной крови наступали зна­чительно позже, чем названные выше симптомы.

При первичном раке печени отклонения от нормы функциональных проб печени незначительны, несмотря на прогрессирующее увеличение ее размеров и общее тяжелое состояние больных.

По утверждению многих исследователей [5, 11, 16], желтуха при раке печени встречается примерно в 34—51%, что намного превышает наши данные, но и по наблюдениям этих авторов бывают случаи заболева­ний, которые протекают до конца без нарушений пигментного и других видов обменной функции печени. Желтуха при раке печени чаще меха­ническая, но может быть и смешанной — механической и одновременно паренхиматозной. Есть предположение, что при первичном раке печени желтуха может быть реабсорбционного происхождения, вследствие гиперпродукции и обратного всасывания билирубина желчи, дополни­тельно продуцируемого раковыми клетками [11].

У всех больных с первых дней поступления в больницу мы наблюда­ли стойкое повышение температуры. Вначале она была субфебрильной, а у некоторых доходила до 38—40°, иногда носила септический характер.

Заболевание первичным раком печени отличалось особо тяжелым и прогрессирующим клиническим течением. Симптомы болезни появля­лись гораздо позже начала болезни, болезнь подкрадывалась постепен­но, а затем бурно прогрессировала. Больные впервые обращались к врачу в поздние сроки заболевания: 2 больных — за месяц, 2—за 3 месяца и остальные — за 4—6 месяцев до летального исхода.

В стационаре больные находились в среднем от 4 до 8 недель, редко больше. Они погибали при явлениях нарастающей раковой кахексии и печеночной недостаточности, страдали от сильных болей в правом подреберье до последних дней, приходилось прибегать к наркотикам.

Лечение применяли симптоматическое, для радикального хирурги­ческого лечения диагноз болезни был поставлен слишком поздно. Почти все больные умерли в стационаре, лишь 2 были выписаны по просьбе родственников.

2 больным с неясной клинической картиной по витальным показа­ниям (подозрение на абсцесс печени и гнойный холецистит) была про­изведена пробная лапаротомия, при этом установлены первичный рак печени с метастазами в брюшину и раковый перитонит, метастазы в другие органы брюшной полости. Операция была произведена слишком поздно и потому оказалась нерезультативной. У другой больной на опе­рации был обнаружен рак желчного пузыря с прорастанием в печень.

Что касается форм первичного рака печени, то у 4 больных был определен множественный узелковый рак, у 5 — железистый рак с круг­лой опухолью, у 3 — рак в циррозе печени, у 2 — инфильтративный рак.

Гистологическое исследование печени выявило у 11 больных раковые клетки гепатоцеллюлярного происхождения, у 3— низкодифференцированный рак и у 1 — солитарный.

Для первичной саркомы печени была типична крупноклеточная форма опухоли. Исследование ткани печени, свободной от рака, в боль­шинстве случаев позволило найти дистрофические изменения клеток с их некрозом, а в некоторых случаях (3) — цирротические изменения. При саркоме печени гистологическое исследование показало, что кроме большой опухоли были явления диффузной жировой дегенерации пече­ночных клеток и общее полнокровие печени. В одном случае первич­ного рака печени были обнаружены отек и гнойная инфильтрация ме­жуточной ткани поджелудочной железы. В селезенке больных, умер­ших от первичного рака печени, отмечены лишь явления венозного застоя.

Первичный рак печени давал метастазы чаще всего в правое легкое и лимфатические узлы, в щитовидную железу, межреберные мышцы, в почки, тонкий и толстый кишечник, околопочечную клетчатку, большой сальник. При саркоме печени метастазы в другие органы не обнару­жены.