Клинические особенности течения острых отравлений фосфорорганическими инсектицидами

Аннотация

Отравления фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ) занимают одно из ведущих мест в структуре острых отравлений в нашей стране и за рубежом, что связано с увеличением производства препаратов этой группы и расширением их ассортимента.

Полный текст

Отравления фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ) занимают одно из ведущих мест в структуре острых отравлений в нашей стране и за рубежом, что связано с увеличением производства препаратов этой группы и расширением их ассортимента. По нашим данным, летальность при ютравлении ФОИ достигает 24%.

Под наблюдением находился 241 больной -с острым отравлением ФОИ: карбофосом— 70 человек, хлорофосом — 70, метафосом—61, дихлофосом—40. В организм всех больных ФОИ попали пероральным путем и в 90% случаев были приняты с суицидальной целью. Больные поступали в стационар через 1—6 ч с момента отравления после оказания неотложной помощи на месте происшествия. Степень тяжести отравления оценивалась нами по Е. А. Лужникову (1982). Поступая в организм, дихлофос и хлорофос вызывали в основном легкое поражение (54%), в то время как карбофос и метафос — чаще тяжелое (табл. 1), причем отравления карбофосом и метафосом были обусловлены значительно меньшими дозами яда, чем отравления хлорофосом и дихлофосом (табл. 2). В последнем случае более выражено мускариноподобное действие, при поражении карбофосом и метафосом наблюдается никотиноподобное и центральное действие.

При лечении больных с отравлениями метафосо-м и карбофосом было использовано значительно большее количество атропина, а также наблюдались более длительные сроки лечения; чаще развивался миастенический синдром.

Распределение больных по количеству наблюдений в зависимости от тяжести отравления и вида фосфорорганических инсектицидов

ФОН	Степень тяжести отравления
	легкая	средняя	тяжелая
Дихлофос	26	12	2
Хлорофос	34	28	8
Карбофос	12	20	38
Метафос.	6	19	36
Всего	78	79	84

Зависимость тяжести отравления от дозы (в миллилитрах) различных фосфорорганических инсектицидов

ФОН	Степень тяжести отравления
	легкая	средняя	тяжелая
Дихлофос	85	120	200
Хлорофос	70	1оо	250
Карбофос	30	70	100
Метафос	10—20	30	50

Распределение «доза яда (в миллилит­ рах) — срок исхода» при отравлениях хло­рофосом (количество наблюдений)

ФОИ	Длительность течения отравления
	до 10 ч	10-24ч.	1-3 суток	3-6 суток	Более 6 суток
Менее 30	—	4	4	1	—
30—60	2(2)	2(2)	9(3)	3	1
61—100	3(3)	3(2)	14(4)	3	7
Более 100	3(3)	3(3)	3(1)	2(1)	3(2)

Нами проанализированы различные осложнения клинического течения токсикоза. Нарушения сознания различной степени отмечены у 36 человек. У больных с благоприятным исходом заболевания это состояние разрешалось на фоне первичной  атропинизации в 90% случаев, а со смертельным — только в 25%. Расстройство дыхания констатированы у 16 человек. У больных со смертельным исходом данное осложнение развивалось на более ранних сроках (через 18 ч с момента отравления), чем у выздоровевших (в среднем через 30 ч). Коллапс и судорожный синдром возникали только у лиц со смертельным исходом заболевания. У 6% больных (в основном при тяжелых отравлениях карбофосом и метафосом) в первые часы была диагностирована пневмония, носившая распространенный характер.

ФОИ	Длительность течения отравления
	до 10 ч	10-24 ч.	1-3 суток	3-6 суток	Более 6 суток
Менее 30	—	8	12	2
30—60	—	5	10	2	—
61—100	—	3	8(1)	4	—
Более 100	—	KD	9(1)	4	2

Вопрос оценки степени тяжести при отравлениях различными ФОН всегда был актуален, так как отравление, первично определяемое по клиническим признакам как_х легкое или средней тяжести, в дальнейшем часто бывает тяжелым. Так, при отравлении карбофосом у 27 больных состояние было расценено как легкое и среднетяжелое (по критериям Е. А. Лужникова, 1982), однако в дальнейшем оно оказалось тяжелым, а у части из них — со смертельным исходом. При отравлениях метафосом эта цифра составила 10%, хлорофосом — 7%. При отравлениях дихлофосом утяжеления состояния больногоне наблюдалось. В ряде случаев' средние и тяжелые формы отравлений переходили в более легкую (метафос — 6 %, карбофос— 26%, хлорофос — 60%, дихлофос — 42%).

Наш опыт показывает, что основным критерием тяжести отравлений хлорофосом и дихлофосом являются выраженность М-холиномиметического синдрома и эффективность атропинизации в первые 6—12 ч лечения. При отравлениях ими благополучный исход в большинстве наблюдений предопределяется своевременным и стойким купированием мускариноподобного действия ФОН. В связи с этим мы хотим еще раз подчеркнуть необходимость проведения адекватной атропинизации больного вплоть до начальных признаков переатропинизации (по нашим данным в 20% случаев.)

При отравлениях карбофосом и метафосом только по купированию М-холиномиметического синдрома невозможно судить о степени тяжести* При действии этих ФОИ прогностически решающим является выраженность проявления Н-холиномиметическОго синдрома (судороги и миастения). Поэтому оценивать тяжесть отравления можно лишь по истечении 12—24 ч. Так, у 4 лиц с тяжелым отравлением карбофосом была достигнута переатропинизация на сроках 6—30 ч, однако прогрессирование никотиноподобного и центральногодействий ФОИ привело к смертельному исходу.

У больных, умерших в первые 8—10 ч отравления, при патологоанатомическом исследовании были обнаружены полнокровие и отек внутренних органов (мозг, легкие, сердце), множественные периваскулярные кровоизлияния в органах, изменения коры надпочечников. При дальнейшем течении отравления присоединились серозно-геморрагическая пневмония, острая дистрофия печени, почек, миокарда. На более поздних сроках (2—3-и сутки и далее) было отмечено прогрессирование дистрофических изменений органов и гнойной пневмонии.

Лечение больных с отравлениями ФОИ проводили по общим принципам (антидотная, симптоматическая терапия, форсированный диурез, профилактика инфекционных осложнений и пр.). Детоксикационная гемосорбция была выполнена 12 лицам (у 4 — повторно). Адекватность атропинизации оценивали по ширине зрачков, частоте сердечных сокращений и состоянию слизистых оболочек. По нашему мнению,, наиболее показательна ширина зрачков.

Лечебная тактика при отравлении различными ФОН определяется рядом клинических особенностей течения. При поражении хлорофосом ~ и дихлофосом обычно достаточно проведения общепринятых лечебных мероприятий. Летальность низкая. Однако при отравлении карбофосом и метафосом достоверно судить о достаточной атропинизации на основании указанных симптомов можно лишь в первые 4—6 ч лечения. В последующем они теряют свое превалирующее значение, и дальнейшее лечение следует осуществлять исходя из выраженности Н-холиномиметического и центрального действия ФОИ. В таких случаях наиболее эффективно введение 3%. раствора пахикарпина в дозе 3 — 4 мл 3—4 раза в сутки, что в значительной степени снижает миастенический синдром или служит его профилактикой. Детоксикационная гемосорбция при отравлениях ФОИ дает лишь временный положительный эффект и не влияет на прогноз отравления даже при неоднократном применении.

Нами отмечено, что после интенсивной атропинизации развиваются паретическое состояние кишечника и задержка ФОИ в тонком и толстом кишечнике, что, по всей видимости, снижает эффективность гемосорбции. Фармакологическая стимуляция кишечника (33% раствор сульфата магния в количестве 100—150 мл в желудок) оказывается неэффективной. К достаточно полному очищению кишечника, приводит лишь повторная сифонная клизма.

В комплексную терапию целесообразно включение средств, предупреждающих общетоксическое действие ФОИ (прямые переливания крови в первые часы, белковые препараты), что может препятствовать развитию дистрофических изменений в. органах.