Патогистология кожи ладонной поверхности кисти при контрактуре Дюпюитрена

Аннотация

Оперативный метод лечения контрактуры Дюпюитрена является самым старым и признается целесообразным большинством авторов. Однако до настоящего времени нет полного единства взглядов в отношении методики оперативного лечения.

Полный текст

Трудности лечения контрактуры Дюпюитрена и частые послеоперационные ослож­нения в виде некроза и расхождения краев раны послужили основанием для морфо­логического исследования кожи ладонной поверхности кисти и нервного аппарата ее у этих больных.

Нами изучена нормальная кожа ладонной поверхности кисти у 3 взрослых людей и кожа у 12 больных (11 мужчин и 1 женщина) с контрактурой Дюпюитрена. Мате­риал для исследования взят после травматических ампутаций у практически здоровых людей и после операции иссечения патологически измененной кожи ладони вместе с ладонным апоневрозом. Гистологические срезы (плоскостные и вертикальные) мы делали отдельно через кожу и через кожу, подкожную клетчатку и ладонный апо­невроз и окрашивали гематоксилин-эозином, по ван-Гизону, а также обрабатывали по Бильшовскому — Гросс, Хабонеро, по Келле—Фриденвальду в модификации Гомори и по Гомори.

Уже при I ст. контрактуры Дюпюитрена на коже ладони видны углубления или воронкообразные втяжения, что говорит о вовлечении в патологический процесс кожи на отдельных ограниченных участках. При II ст. наряду с воронкообразными втяжениями появляются грубые морщины, глубокие поперечные складки, а на отдельных участках — спаяние кожи с патологически измененным ладонным апоневрозом. На вертикальных срезах кожи больного со II ст. контрактуры мы обнаружили гипер кера­тоз. На вертикальных срезах, сделанных через кожу, подкожную клетчатку и ладон­ный апоневроз, наблюдается резкое истончение подкожного жирового слоя из-за замещения его тканью, подобной сухожилию. При III ст. заболевания возникает сморщивание кожи, образуются глубокие складки и иногда трещины на всем протя­жении измененного ладонного’ апоневроза. Кожа становится грубой, выражен гипер­кератоз, роговой слой эпидермиса утолщается до 2,5—3 мм, подкожный жировой слой отсутствует. Соединительнотканный слой кожи без резких границ переходит в плотную фиброзную ткань патологически измененного ладонного апоневроза, а на отдельных участках собственно кожа вплоть до эпидермиса замещается тканью, подобной сухо­жилию. Сосочки дермы на этих участках сглажены, кровеносные сосуды и потовые железы не обнаруживаются.

При исследовании нервного аппарата иссеченной кожи ладонной поверхности кисти мы выявили реактивно-деструктивные изменения. При I ст. заболевания видны в основном реактивные изменения — гипераргентофилия нервных волокон, вакуолиза­ция миелина, повышенная извитость и варикозные вздутия осевого цилиндра. При II ст. наряду с реактивными изменениями можно найти и деструктивные: в нервных пучках среди гипераргентофильных, утолщенных волокон с неровными контурами, с большими натеками нейроплазмы и боковыми выростами по ходу осевых цилиндров встречаются и нервные волокна в состоянии фрагментации. Для III ст. в равной степени характерны как реактивные, так и деструктивные изменения, и на срезах обнаруживаются пучки, в которых все нервные волокна, входящие в состав пучка, находятся в состоянии фрагментации. Дегенеративные изменения в мякотных нервных волокнах крупного и среднего калибра всегда более выражены, чем в тонких мякотных и безмякотных волокнах. Они развиваются как в свободных (кустиковидных), так и инкапсулированных рецепторах кожи (тельца Мейсснера, Фатера — Пачини, нервно­сухожильные веретена) и более выражены при III ст. Эти изменения проявляются в гипераргентофилии концевых веточек рецептора, в вакуолизации миелина приводя­щего мякотного нервного волокна, осевой цилиндр которого местами утолщен, приоб­ретает неровные контуры, в некоторых случаях заметны большие натеки и боковые выросты по ходу мякотного волокна. Терминальные разветвления также выглядят более грубыми, и нередко на концах отдельных терминальных разветвлений телец Мейсснера и Фатера — Пачини встречаются шаровидные утолщения. Только изредка в препаратах обнаруживаются почти неизмененные нервные волокна и чувствительные нервные окончания. Вышеописанные дегенеративные изменения со стороны нервного аппарата нами найдены не только в коже ладони, расположенной непосредственно над патологически измененным ладонным апоневрозом, но и рядом.

При контрактуре Дюпюитрена изменения активности суммарной холинэстеразы в нервных элементах кожи ладонной поверхности кисти (по интенсивности окраски осадка сульфида меди) нам установить не удалось. Отмечается снижение активности щелочной фосфатазы в мякотных оболочках нервных волокон, во внутренней колбе телец Фатера — Пачини, в глиальной основе осязательных телец Мейсснера и стенка капилляров сосочков дермы и повышение активности кислой фюсфатазы в нервных волокнах и ядрах шванновских клеток, нейрофибриллярном компоненте чувствитель­ных нервных окончаний, симпласте внутренней колбы телец Фатера — Пачини и глиаль­ных пластинках телец Мейсснера. Изменение активности фосфатаз, по-видимому, свидетельствует о нарушениях обменных процессов в коже ладонной поверхности кисти в силу вторичного вовлечения ее в патологический процесс и замещения под­кожной жировой клетчатки и собственно кожи тканью, подобной сухожилию.

Таким образом, частые послеоперационные осложнения со стороны кожной раны при оперативном лечении контрактуры Дюпюитрена можно объяснить патологическими изменениями кожи ладонной поверхности кисти, нервного и сосудистого аппаратов ее. На основании наших клинических наблюдений и морфологических исследований мы считаем, что шаблонное применение единого метода оперативного лечения для всех степеней контрактуры Дюпюитрена неправильно. При III, а иногда и при II ст. (по показаниям) следует производить иссечение ладонного апоневроза вместе с пато­логически измененной кожей ладонной поверхности кисти до здоровых участков ее с последующим пластическим замещением дефекта кожным аутотрансплантатом. При­шивание" кожного лоскута к здоровым краям кожи с удовлетворительным нервным и сосудистым аппаратом, несомненно, скажется благоприятно и на приживлении- кожного аутотрансплантата, так как решающими моментами, определяющими резуль­таты пересадки, большинство авторов в первую очередь считает процессы реваскуля­ризации и реиннервации аутотрансплантата. Последующие клинические наблюдения, подтвердили правильность нашей точки зрения. У всех 12 больных пересаженный на кисть свободный расщепленный кожный аутотрансплантат толщиной 0,6—0,8 мм> хорошо прижился.