The state of central hemodynamics in obese patients complicated by hypertension and coronary insufficiency

Abstract

Interest in the study of obesity is increasing not only due to the increase in the prevalence of this disease, especially among middle-aged and elderly people, but also because the problem of obesity is closely related to the problem of cardiovascular diseases.

Full Text

Интерес к изучению ожирения возрастает не только в связи с уве­личением распространенности этого заболевания, особенно среди лиц среднего и пожилого возраста, но и потому, что проблема ожирения тесно связана с проблемой сердечно-сосудистых заболеваний. Чаще всего ожирение осложняется такими заболеваниями сердечно-сосуди­стой системы, как гипертоническая болезнь и атеросклероз венечных артерий сердца [3, 61. Эти заболевания, несомненно, сказываются на состоянии центральной гемодинамики и приводят к более быстрому развитию недостаточности кровообращения. Вопросу состояния цент­ральной гемодинамики у больных ожирением посвящены лишь единич­ные сообщения [5, 7], причем их авторы проводили исследование гемо­динамики только по степени ожирения, без учета сопутствующих заболеваний, непосредственно влияющих на кровообращение.

Мы изучали состояние центральной гемодинамики как у лиц с не­осложненным ожирением, так и у больных ожирением, осложненным гипертонией или коронарной недостаточностью. Всего нами было обследовано 75 больных алиментарной формой ожирения в возрасте от 18 до 56 лет. Гипертония была выявлена у 22 больных, атеросклероз венечных артерий сердца — у 38. У 15 чел. сопутствующих заболеваний не обнаружено. Степень ожирения мы определяли согласно классифи­кации М. Н. Егорова (1964). В контрольной группе нами был обследо­ван 31 человек.

Для изучения центральной гемодинамики мы пользовались мето­дом радиокардиографии. В качестве радиоиндикатора применяли аль­бумин человеческой сыворотки, меченный I ¹³¹. Препарат вводили внутривенно в количестве 40—50 мкк. С целью блокады щитовидной железы больному за 3 дня до исследования и 3 дня после него назна­чали раствор Люголя по 6 капель 3 раза в день. Мы определяли время кровотока в большом и малом круге кровообращения, время кровотока только в малом круге, общее периферическое сопротивление (ОПС), сердечный выброс. Поскольку показатель минутного объема сердца недостаточно точно отражает состояние центральной гемодинамики у лиц различного веса вообще, а у больных ожирением в особенности, то мы в качестве основного теста использовали сердечный индекс, т. е. отношение минутного объема к площади тела. Показатели центральной гемодинамики у больных неосложненным ожирением и осложненным гипертонией и коронарной недостаточностью представлены в таблице.

Показатели центральной гемодинамики у больных неосложненным ожирением и осложненным гипертонией и коронарной недостаточностью

Сопутствую­щие заболе­вания	Степень ожирения	Число больных	Время кровотока,	Время кровотока в малом круге, сек.	Минутный объем,  л/мин.	Сердечный индекс, Л/МИН./.М2	ОПС, ди­на/ сек !см~5
Неосложнен­ное ожирение	I —II  II1-1Ѵ	9 7	10,01±0,61 10,12±0,68	6,25±0,32 6,62±0,61	6,23 ±0,36 11,00±0,91**	3,75±0,61 5,09±0,52*	1174 ±39 753 ±79**
Гипертония	I—II III - IV	12 10	11,13±0,73 12,10±0,97	6,75 ±0,60 6,90±0,42	6,03 ±0,65 7,37±0,78	3,39 ±0,28 3,22 ±0,37	1400±275 1410±134
Коронарная недостаточ­ность	І-ІІ IIІ-ІѴ	23 15	11,13±0,58 12,53±0,89	8,13±0,61* 6,53 ±0,53	5,82±0,40 7,18 ±0,36**	2,18±0,08** 3,35±0,18	1632±126* 1211±98
Норма		31	9,50±0,35	5,58±0,35	5,54±0,23	3,50±0,19	1260±51

Достоверные отличия от нормы: * — при Р<Х),05; ** — при Р<0,01.

У больных ожирением, не осложненным указанными заболеваниями, время кровотока в большом круге кровообращения мало отличалось от нормы. Минутный объем сердца при ожирении I—II ст. был несколько выше, чем у лиц контрольной группы. У больных же ожирением III—IV ст. обнаружено резкое увеличение минутного объема сердца. Сердечный индекс у больных ожирением I—II ст. был повышен умерен­но, в то время как у больных ожирением III—IV ст. отмечалось значи­тельное повышение этого показателя. Повышение сердечного индекса у больных ожирением, не осложненным гипертонией или коронарной не­достаточностью, объясняется следующими факторами. Выброс крови возрастает пропорционально увеличению обмена веществ в самой жи­ровой ткани. Возросшая масса жировой ткани нуждается в большем количестве кислорода, в результате чего увеличивается потребность в по­вышении кровотока через эти ткани. Увеличение кровотока приводит к удлинению сосудистой сети за счет открытия ранее не функционировав­ших конечных кровеносных сосудов. Это в свою очередь ведет к увеличе­нию площади общего сечения сосудов, что сказывается на сопротивлении крови в сосудах. Так, у больных ожирением I—II ст. общее перифери­ческое сопротивление было снижено незначительно, а с возрастанием тяжести ожирения выявлялось более выраженное снижение общего периферического сопротивления, которое в среднем было, равно 753 ± 79 дин/сек./см^-5.

Снижение общего периферического сопротивления у больных ожи­рением может быть объяснено целым рядом факторов. Во-первых, как была указано, увеличение площади общего сечения сосудов влечет за собой снижение давления в периферических сосудах. Вторым фактором, влияющим на снижение ОПС, является легочная гипертензия, наблю­даемая многими исследователями у больных ожирением [4]. Повышение давления в малом круге кровообращения влечет за собой увеличение минутного объема сердца, что в свою очередь приводит к снижению ОПС. В-третьих, снижение периферического сопротивления может быть вызвано возрастанием потребности количественно возросшей жировой ткани в кислороде. Доказано [9], что скорость диффузии кислорода из крови капилляров в клетки в сотни раз превышает скорость течения крови в капиллярах. При таких условиях давление кислорода в тканях становится почти равным давлению кислорода в крови. При увели­чении массы жировой ткани потребность в кислороде возрастает. В результате этого не только жировая ткань, но и ткань сосудистой стенки испытывает кислородное голодание, что вызывает уменьшение силы сокращений гладкой мускулатуры сосудистых стенок. Это в конеч­ном итоге приводит к расширению сосудов. Расширение же сосудов обусловливает падение периферического сопротивления. Уменьшение сопротивления сосудистой системы кровотоку способствует увеличению количества крови, выбрасываемой сердцем в сосуды, в результате чего развивается большее растяжение миокарда в фазе наполнения желу­дочков с последующим усилением сокращения по закону Старлинга. Длительная работа сердца в таких условиях ведет к преждевременному истощению и ослаблению сердечной мышцы, тем самым ускоряется развитие недостаточности кровообращения. Таким образом, гемодина­мические сдвиги в обследованной группе больных ожирением носят в основном компенсаторный характер.

Анализ гемодинамических показателен у больных ожирением, ослож­ненным гипертонией, выявил увеличение минутного объема сердца по сравнению с контролем, однако это увеличение было выражено меньше, чем у больных ожирением без гипертонии. Несмотря на повышенный минутный объем, сердечный индекс у этих больных был снижен.

При изучении гемодинамики у больных гипертонической болезнью без ожирения многими авторами было отмечено возрастание общего периферического сопротивления [2], что дало право считать повышение тонуса артериол одним из важных патогенетических факторов гипер­тонической болезни. Согласно данным различных исследователей, ОПС у больных гипертонической болезнью ПА и ПБ стадии колеблется в пределах 1562—2790 дин/сек./см—⁵[1, 8]. У больных ожирением в со­четании с гипертонией общее периферическое сопротивление было выше, чем у здоровых, но ниже, чем у больных гипертонической болезнью без ожирения. Если учесть, что для больных ожирением характерно снижение тонуса периферических сосудов, то, вероятно, повышение ОПС у них адекватно таковому при гипертонической болез­ни. Тенденция к снижению сердечного индекса, замедление скорости кровотока в системной и легочной циркуляции свидетельствуют о раз­вивающейся недостаточности сократительной способности миокарда.

В группе больных ожирением, осложненным атеросклерозом венеч­ных артерий сердца, наблюдалось некоторое замедление времени кровотока в большом круге кровообращения. Сократительная способ­ность миокарда обусловливает скорость кровотока в организме, т. е. ту функцию кровообращения, которая способствует нормальному обмену в тканях путем своевременной доставки жизненно важных продуктов к тканям, а также выведение продуктов обмена. Замедление скорости кровотока указывает на снижение работоспособности сердеч­ной мышцы. Несмотря на повышенные показатели минутного объема сердца, сердечный индекс у данной группы больных был снижен, что, несомненно, вызывает ухудшение кровоснабжения тканей и ведет к гипоксии и венозному застою. Показатель общего периферического сопротивления у больных ожирением, осложненным коронарной не­достаточностью, значительно повышался по сравнению с контрольной группой только при ожирении I—II ст., у больных же ожирением III—IV ст. этот показатель был в пределах нормы, и вместе с тем значительно выше, чем у больных неосложненным ожирением. Повышение периферического сосудистого сопротивления у этих больных объясняется поражением сосудов и снижением сократительной деятель­ности миокарда. Отложение холестерина на стенках сосудов при атеросклерозе увеличивает сопротивление кровотоку за счет как умень­шения сечения сосудов, так и увеличения коэффициента трения при поражении атеросклерозом стенок сосудов. С другой стороны, нару­шение коронарного кровотока при атеросклерозе венечных сосудов сердца приводит к ишемии миокарда с последующим развитием диф­фузного кардиосклероза. Выключение части миокарда из сократитель­ного акта не может не сказаться на состоянии центральной гемодина­мики и преждевременном развитии недостаточности кровообращения.

Таким образом, компенсаторные механизмы у больных ожирением, поддерживающие кровоснабжение тканей на должном уровне, при сочетании ожирения с коронарной недостаточностью в значительной степени нивелируются патологическими изменениями сосудов, харак­терными для атеросклероза, что выражается в уменьшении сердечного индекса и повышении общего периферического сопротивления.

Наши данные показывают качественные различия в показателях центральной гемодинамики у больных осложненным и неосложненным ожирением. Поэтому при оценке состояния гемодинамики следует обя­зательно учитывать такие сопутствующие заболевания, как гипертония и коронарная недостаточность.

ВЫВОДЫ

1. Для больных неосложненным ожирением характерно повышение минутного объема сердца и сердечного индекса, снижение общего пери­ферического сопротивления. При тяжелых формах ожирения повыше­ние сердечного выброса и снижение сопротивления периферических сосудов выражено больше, чем при легких. Возрастание сердечного выброса обусловлено включением целого ряда компенсаторных меха­низмов, направленных на поддержание кровообращения возросшей массы тела.
2. У больных ожирением, осложненным гипертонией или коронар­ной недостаточностью, отмечается выраженное удлинение времени кро­вотока в легочной и системной циркуляции, снижение сердечного выброса, повышение общего периферического сопротивления. Указан­ные изменения показателей центральной гемодинамики вызваны как сосудистыми поражениями, так и ослаблением сократительной деятель­ности миокарда.
3. Гемодинамические параметры, выявленные у больных с ослож­ненными формами ожирения, следует сравнивать не только с нормой, но и с показателями, полученными у больных неосложненным ожире­нием. Такое сравнение дает возможность лучше оценить состояние сократительной способности миокарда и его резервные силы.