Clinical and electrocardiographic parallels in different variants of cardiac pain syndrome

Abstract

We studied 262 hospitalized patients (134 men and 128 women) aged 16 to 74 years old to find out peculiarities of ECG changes in patients with various manifestations of cardio-pain syndrome. All patients were conventionally divided into groups according to the nature of pain in the heart area.

Full Text

Нередко обнаруживаемые ЭКГ-признаки ишемии у больных с болевыми ощущениями в области сердца служат отправным моментом в диагностике инфаркта миокарда. Между тем подобные данные не всегда свидетельствуют о нарушении коронарного кровообращения.

С целью выяснения особенностей ЭКГ-изменений у лиц с различными проявлениями сердечно-болевого синдрома нами обследовано 262 стационарных больных (мужчин — 134, женщин — 128) в возрасте от 16 до 74 лет. Всех больных мы условно разделили на группы с учетом характера болевых ощущений в области сердца. В 1-ю гр. были включены лица с болевым вариантом инфаркта миокарда (45 чел.); во 2-ю —со стенокардией покоя (40) ; в 3-ю — со стенокардией напряжения (57) ; в 4-ю — с рефлекторной стенокардией (17); в 5-ю—с кардиальгией, возникшей на фоне общего невроза, диэнцефального синдрома, климакса и т. д. (23); в 6-ю — 36 чел. с первичным ревмокардитом, сопровождающимся сердечно-болевым синдромом, занимающим промежуточное положение между кардиальгией и стенокардией («болевой миокардит» по И. И. Исакову) ; в 7-ю — 44 чел. с возвратным ревмокардитом на фоне клапанных пороков с тем же характером болей в области сердца, что и у больных предыдущей группы.

Давность заболевания составляла от нескольких месяцев до нескольких лет. Инфаркт миокарда, рефлекторная стенокардия регистрировались одинаково часто у мужчин и женщин. Стенокардия покоя и напряжения преобладала у мужчин, ревматизм — у женщин. Кардиальгия у мужчин наблюдалась чаще в относительно молодом возрасте, у женщин — в климактерическом периоде. Инфаркт миокарда, стенокардия покоя и напряжения возникали преимущественно у больных с атеросклерозом коронарных сосудов (реже были ангионевротического характера), в 42,3% сочетались с гипертонической болезнью, с учетом которой больные первых трех групп были подразделены на подгруппы.

Нами не учитывались промежуточные формы ишемической болезни (мелкоочаговые некрозы, острая очаговая дистрофия миокарда), при которых боли в области сердца аналогичны болевому синдрому при крупноочаговом инфаркте миокарда или грудной жабе.

ЭКГ мы записывали в 12 общепринятых отведениях в динамике. При систематизации клинико-электрокардиографических данных в основном учитывали структуру болей в области сердца и соответственно состояние коронарного кровообращения.

У больных первых трех групп с явно коронарным генезом болей на ЭКГ наиболее часто фиксировались отрицательный («коронарный») зубец Т, девиация сегмента ST ниже, реже выше изоэлектрической линии, двухфазный зубец Т (с первой отрицательной или положительной фазой), глубокий зубец Q, в меньшей степени — изоэлектричный или высокий зубец Т, нарушение ритма и проводимости. Указанные графические признаки, нередко сочетаясь между собой, под влиянием терапии частично нормализовались или трансформировались один в другой. В частности, при инфаркте миокарда двухфазный зубец Т до лечения наблюдался в 29,4%, после лечения — в 47,1% (за счет трансформации «коронарного» зубца Т в двухфазный); при стенокардии покоя инвертированный зубец Т до лечения был отмечен в 7,6%, после лечения — в 15,3% (за счет снижения ранее приподнятого интервала ST и перехода его в отрицательный зубец Т) и т. д. Следует отметить, что на фоне гипертонической болезни явления ишемии и гипоксии миокарда были выражены в большей степени, чем при нормальном АД. К тому же у больных гипертонической болезнью наблюдался параллелизм между степенью выраженности сердечно-болевого синдрома и ЭКГ-сдвигами. Чем интенсивнее и длительнее были ангинозные боли (при инфаркте миокарда), тем в большем проценте наблюдались изменения конечной части желудочкового комплекса, которые уменьшались по мере стихания интенсивности и частоты болевых приступов (соответственно при стенокардии покоя, напряжения). При различных формах ишемической болезни и отсутствии гипертонии такая закономерность была менее наглядной. Не исключено, что выраженная деформация зубца Т и сегмента ST у больных с коронарным характером болей на фоне гипертонической болезни объясняется не только нарушенным кровоснабжением миокарда, но и перенапряжением его за счет гипертрофии левого желудочка, возможно и повышением активности вегетативных отделов нервной системы [5].

При рефлекторной стенокардии (4-я группа) болевой синдром возникал одновременно с острыми приступами или обострением хронического холецистита, холецисто-панкреатита, язвенной болезни. У таких больных в 29,4% ЭКГ не претерпевала существенных отклонений от нормы. Из патологических признаков у них наиболее часто встречались смещение интервала ST вверх от изоэлектрической линии, высокий вольтаж зубца Т, отрицательный Т, которые были транзиторными и нередко сопровождались желудочковой экстрасистолией.

У больных кардиальгией (5-я группа) в ¹/з случаев ЭКГ была нормальной (при неврозах, климаксе), в Уз — патологической (преимущественно при диэнцефальном синдроме). При этом чаще всего регистрировались преходящие девиация сегмента ST выше изоэлектрической линии и увеличенный зубец Т, реже — депрессия ST. Стабильные изменения ЭКГ в виде отрицательного и двухфазного зубца Т не представлялось возможным связать с нарушением коронарного кровообращения. По-видимому, у этих больных были некоронарогенные изменения в сердечной мышце за счет дисфункции центров гипоталамической области, на что обращают сугубое внимание И. Б. Гордон и М. П. Степанова.

У больных ревматизмом в активной фазе (I—II) как с первичными, так и с рецидивирующим кардитом боли в области сердца отличались неопределенным характером: от резких кратковременных до тупых ноющих, длительных, лишь иногда ангинозных. Чаще упорные болевые ощущения, сопровождаемые одышкой, сердцебиением, возникали при сочетанных митральных пороках с нарушенной гемодинамикой — Ни—ш. На ЭКГ при «болевом» возвратном кардите на фоне клапанных пороков (4-я группа), как и у больных с коронарной недостаточностью, преобладали двухфазный или отрицательный зубец Т, депрессия или подъем интервала ST, реже — высокий или сниженный Т. Эти изменения нередко сочетались с мерцательной аритмией, экстрасистолией и блокадами сердца. Однако в отличие от подобных нарушений у больных ишемической болезнью, при пороках сердца наблюдались некоторые особенности: 1) инвертированный зубец Т чаще был асимметричным, некоронарным; 2) отсутствовал углубленный зубец Q; 3) не отмечалось полного, соответствия между сердечно-болевым синдромом и ЭКГ-изменениями (при упорных сердечных болях — нерезко выраженные признаки гипоксии миокарда, и наоборот); 4) под влиянием антиревматической терапии не было наглядной динамики со стороны комплекса ST и Т.

Все это указывает, что болевые ощущения в области сердца и ЭКГ-кривые у больных с возвратным ревмокардитом больше свидетельствуют не о коронарной патологии, а о диффузном поражении миокарда, отражают степень гипертрофии его в зависимости от вида клапанного порока сердца и состояния гемодинамики [3].

У больных с первичным «болевым» миокардитом (6-я группа) регистрировались те же ЭКГ-сдвиги, что и при рецидивирующем, но были выражены в меньшей степени и более лабильны. Наибольшей транзиторностью отличалась атриовентрикулярная блокада I ст., что подчеркивало активность процесса в сердечной мышце [4].

ВЫВОДЫ

1. У больных с различными формами ишемической болезни наблюдается соответствие между выраженностью ангинозных приступов и изменениями на ЭКГ.
2. При рефлекторной стенокардии явления ишемии носят транзиторный характер, усиливаясь в период обострения основного заболевания, вызвавшего коронароспазм.
3. При кардиальгических неврозах, несмотря на упорные болевые ощущения в области сердца, ЭКГ существенно не меняется, за исключением диэнцефального характера болей, когда ЭКГ-сдвиги носят некоронарогенный характер.
4. При «болевых» ревматических кардитах не наблюдается параллелизма между интенсивностью сердечно-болевого синдрома и изменением конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. В большинстве случаев ЭКГ-изменения у этих больных отражают диффузное поражение миокарда, при пороках сердца — степень гипертрофии его и влияние нарушенной гемодинамики.