Criterion for the cure of tuberculosis of the genitourinary system

Abstract

This work is based on the data of clinical, radiological and laboratory examination of 205 patients with tuberculosis of the genitourinary system, who are undergoing outpatient treatment and dispensary observation over the past 5 years. 132 of them are registered for the active group (VA and ѴB) and 73 for the inactive group (ѴВ).

Full Text

В основу настоящей работы положены данные клинико-рентгенологического и лабораторного обследования 205 больных туберкулезом мочеполовой системы, находя­щихся на амбулаторном лечении и диспансерном наблюдении за последние 5 лет. 132 из них состоят на учете по активной группе (VA и ѴБ) и 73 по неактивной (ѴВ).

Выявляемость больных мочеполовым туберкулезом в последние 5 лет держится примерно на одном уровне; пока не видно тенденции ни к ее снижению, ни к повы­шению.

Мужчин было 121 (59%), женщин — 84 (41%). В возрасте от 15 до 20 лет было 4 больных, от 21 до 40 лет — 94, от 41 до 60 лет — 93 и старше— 14.

Чаще почечным туберкулезом страдают лица в возрасте 20—40 лет, однако за последние годы туберкулез этой локализации несколько участился и у пожилых.

Данные о стороне поражения почек и о частоте одновременного поражения дру­гих органов приведены в табл. 1.

Таблица 1

Правая почка	Левая  почка	Двусто­роннее поражение	Единствен­ная почка	Сочетание с поражением других органов
				с тбк поло­вых органов	с легоч-  ным тбк	с костно-сус­тавным тбк	с тбк лимфа­тических желез
24,9%	26,8%	9,2%	1,9%	23,9%	9,1%	4%	0,5%

У подавляющего числа больных с мочеполовым тбк при рентгеноскопии легких обнаружены единичные плотные очаги, а также очаги Гона, кальцинаты в лимфоузлах корней легких. 9,1% больных ранее состояли на учете по поводу туберкулеза легких.

Симптомы туберкулеза почек, наблюдавшиеся у наших больных, в основном сво­дились к постоянным или периодически возникающим болям на стороне пораженной почки (89,3%), приступообразным болям (7,3%). Как тупые, так и приступообразные боли в поясничной области сопровождались дизурическими явлениями (86,4%). Бес­симптомное течение было в 3,3%. Сочетание тбк почек с мочекаменной болезнью выявлено в 4,5%, с гипертонической болезнью в 16,6%.

В настоящее время признак асептической пиурии при туберкулезе почек потерял свое значение. В наших наблюдениях у 45,3% больных с тбк почек установлен и не­специфический пиелонефрит, при этом в большинстве случаев из мочи высевается кишечная палочка и протей, бактериурия превышает 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи, а чувствительность неспецифическрй микрофлоры сохраняется в основное только к антибиотикам неомицинового ряда.

Всех больных с мочеполовым тбк тщательно и многократно обследуют на нали­чие БК в моче методами простой бактериоскопии, флотации, люминесцентной микро­скопии и посевов мочи на плотные питательные среды.

БК в моче были обнаружены у 32,2% больных. Диагноз был подтвержден бакте­риологически и гистологически (при операциях) в 9,3%, только гистологически — в 20%. В 47,8% диагноз поставлен по клинико-рентгенологической картине.

При цистоскопии ни у одного больного не отмечено туберкулезных бугорков. Язвы мочевого пузыря обнаружены у 0,6% больных, очаговая гиперемия — у 31,5%, диффузная гиперемия — у 8,2%, буллезный отек — у 6,3%, рубцовые изменения в области мочеточникового устья на стороне пораженной почки — у 23,3%; у 2% боль­ных наблюдался микроцистис, у 28,1% цистоскопическая картина была нормальной.

Нормальная хромофункция установлена у 24,1% больных, умеренное запаздыва­ние — у 49%, отсутствие выделения индигокармина на стороне пораженной почки — У 26,9%.

По клинико-рентгенологическим и лабораторным данным больные, находящиеся в настоящее время на учете в гортубдиспансере, распределяются в соответствиис классификацией, рекомендованной Научно-исследовательским институтом туберкуле­за РСФСР, следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Формы туберкулезного процесса

Тбк почечной паренхимы (бездеструктивная форма)	Туберкулезный папиллит	Кавернозный тбк почки	Туберкулезный пионефроз
24,5%	15,5%	36,8%	23,2%

Открытый процесс выявлен у 43,2% больных, выключение почки тотальное — у 21,9%, сегментарное — у 11,3%, одной чашечки — у 2,5%, рубцевание тотальное — у 4,5%, сегментарное — у 5,1%, одной чашечки — у 9%, сморщивание почки — у 0,6%, обызвествление тотальное — у 1,2%, сегментарное—у 0,7%, одной чашечки — у 1,2%.

Все больные были предварительно обследованы в стационарных условиях в уро­логической клинике ГИДУВа.

До 1969 г. больных после установления диагноза лечили амбулаторно и в сана­торных условиях, так как не было специализированного стационара для лечения больных с мочеполовым тбк. С апреля 1969 г. было открыто фтизиоурологическое отделение, и теперь больных, как правило, на первые 2—3 месяца госпитализируют, а затем лечение продолжают амбулаторно и в санатории.

Лечение больных с мочеполовым тбк проводят комплексно, длительно и непре­рывно, по возможности максимальными дозами антибактериальных препаратов. После установления диагноза и клинической формы мочеполового тбк больным назначают первый основной курс лечения тремя препаратами (стрептомицин + тубазид + ПАСК) с витаминами, биостимуляторами и другими патогенетическими средствами. Основной курс лечения должен быть непрерывным: при бездеструктивных формах тбк почек (тбк почечной паренхимы) и начальной деструкции (туберкулезный папиллит) его следует продолжать не менее года; при кавернозном тбк почки — не менее 1,5—2 лет; при туберкулезном пионефрозе проводят предоперационную подготовку в течение 2—3 недель, после нефроуретерэктомии специфическое лечение длится 10—12 месяцев непрерывно.

На основной курс лечения назначают не более 100—120 г стрептомицина ввиду его высокой нефротоксичности и способности вызывать и усиливать фибропластические и склеротические процессы в почках и мочеточниках. У больных с тенденцией к ретен­ционным изменениям за счет специфического поражения слизистых оболочек лоханки и мочеточника лечение стрептомицином сокращают до 1 месяца с последующей заме­ной его циклосерином по 0,25 2—3 раза в сутки. Больным с ретенционными измене­ниями стрептомицин не дают во избежание выключения почки на ранних этапах лечения.

При развитии устойчивости БК к препаратам I ряда или при непереносимости одного из них (чаще ПАСК) назначают препараты II ряда (этионамид, тибон, пиразинамид, циклосерин и др.).

Больных, у которых основной курс лечения дал положительный результат, в зави­симости от формы тбк почек продолжают лечить двумя препаратами (в основном тубазидом + ПАСК) в течение 4—6 месяцев и ежегодно — по 2—3 месяца весной и осенью. Такие профилактические курсы проводят в течение 3—5 лет. Подобное лече­ние способствует стойкой нормализации мочи и стабилизации пиелографической картины. При кавернозном тбк, как правило, развивается посттуберкулезный пиело­нефрит, который в дальнейшем и определяет судьбу больных.

Таблица 3

Формы туберкулеза	Стойкий кли­нический эффект	Затихание процесса	Сохране­ние активности
	%
Туберкулез почечной паренхимы (бездеструктивные формы)	88,3	11,7	—
Туберкулезный папиллит	83,3	13,3	3,4
Кавернозный туберкулез почек	46,5	44,2	9,3

12 больных с кавернозной формой тбк почки после безуспешной антибиотике- химиотерапии были подвергнуты нефроуретерэктомии. Все эти больные в настоящее время чувствуют себя хорошо, туберкулезного процесса в оставшейся единственной почке пока не выявлено (срок наблюдения — от 2 до 5 лет). Из числа больных с ту­беркулезным пионефрозом (41) оперировано 24. Состояние их хорошее, в единствен­ной почке и мочевыводящей системе также пока активного тбк не найдено, 17 боль­ных с тотальным выключением почки лечатся консервативно по 2—3 мес. весной и- осенью. Общее состояние их остается удовлетворительным, от оперативного лечения они воздерживаются.

Несмотря на успехи в борьбе с туберкулезом, полученные благодаря применению современных противотуберкулезных средств, консервативное лечение туберкулеза наружных половых органов оказалось наименее эффективным. У наших больных туберкулезом мужских половых органов острое начало было в 34,5%, хроническое — в 65,5%. Из общего числа больных с тбк половых органов 62% лечились консерватив­но, а 38% после безуспешного лечения антибиотико-химиопрепаратами подвергнуты оперативному лечению (эпидидэктомии, эпидидэктомии с частичной резекцией яичка, а при необходимости — архиэпидидэктомии). Наиболее оправданной операцией при туберкулезном эпидидимите является эпидидэктомия. Для лечения тбк предстательной железы и семенных пузырьков применяются те же сочетания антибактериальных пре­паратов, что и при лечении туберкулеза органов мочевой системы.

Все больные с мочеполовым тбк находятся под динамическим наблюдением. Контроль за исходами лечения осуществляется в дальнейшем лабораторными и рент­генологическими методами исследования, которые обычно проводятся в стационарных условиях. Рентгенологические данные в сопоставлении с другими методами клини­ческих исследований имеют решающее значение в установлении эффективности лечения больных с туберкулезом мочеполовой системы.