Long-term results of cholecystectomy according to the observations of therapists

Abstract

We observed 161 patients (men - 20, women - 141) with relapse after cholecystectomy, 130 of them were examined in the clinic and 31 on an outpatient basis. 70 people were traced from the moment of surgery from 1 year to 5 years, they took into account all the data, including the pathological examination of the removed gallbladder. By the time of the operation, the patients were 17 to 75 years old, the majority were 41-50 years old.

Full Text

Мы наблюдали 161 больного (мужчин — 20, женщин — 141) с рецидивом после холецистэктомии, 130 из них были обследованы в клинике и 31 амбулаторно. 70 человек прослежены с момента операции от 1 г. до 5 лет, у них учтены все данные, включая и патогистологическое исследование удаленного желчного пузыря. К моменту операции возраст больных был от 17 до 75 лет, большинство было в возрасте 41—50 лет.

Острые формы холецистита были у 47 больных (флегмонозный — у 29, гнойный — у 8, перфоративный — у 4, катаральный — у 6), хронический холецистит с обострением— у 107, из них у 30 были осложнения (обтурационная желтуха — у 25, водянка желчного пузыря— у 5).

На операции камни были обнаружены у 133 больных, из них у 73 желчный пузырь содержал множественные мелкие камни. Камни не были обнаружены у 28 человек. У 7 больных удаленные желчные пузыри не содержали камней, и при их гистологическом исследовании отсутствовали убедительные признаки воспаления.

На разных сроках после операции, в зависимости от обращаемости больных, было проведено клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование. Патология в системе желчных путей выявлена у 127 больных из 161. У 34 человек причиной жалоб после холецистэктомии явились заболевания других органов (хронический гастрит с секреторной недостаточностью, язвенная болезнь, дуоденит, энтероколит, парапроктит, рак печени, рак желудка, рак кишечника, атеросклероз, гипертоническая болезнь). Эти сопутствующие холециститу заболевания нередко вызывали у нас затруднения в послеоперационной диагностике.

Из 127 оперированных больных с выявленной патологией желчных путей жаловались на колики — 55, боли — 72, диспептические расстройства — 78. Лихорадка была у 44, желтуха — у 24, увеличенная печень — у 68 и болезненная — у 49. Патология желчи была выявлена у 68 больных.

После операции у 14 больных, из которых у 6 были камни в холедохе и до операции, камни были обнаружены в протоке повторно. У 10 больных они отнесены нами к ложным рецидивам. У этих больных приступы желчнокаменной колики возобновились в первые 3 года (чаще в первый год) после операции. Самый ранний приступ болей мы наблюдали через 3 недели после холецистэктомии. 4 больных в течение 5—8 лет при хорошем общем самочувствии не предъявляли никаких жалоб. Затем возобновились характерные для желчнокаменной болезни боли. При холангиографии у этих больных в желчных протоках были обнаружены тени конкрементов. Здесь не исключена возможность бессимптомного течения «забытых» камней или образование новых. Из 14 больных 4 оперированы повторно, из них 3 с неблагоприятным исходом.

У одной больной после приступа желчной колики с обтурацией общего желчного протока камень вышел через кишечник. 9 больных продолжают лечиться консервативно.

У 25 больных диагностирован холангит. При изучении их историй болезни отмечена большая продолжительность холецистита. 11 человек из них болели 10 лет и более (до 34 лет).

При первом приступе оперирована одна больная. Показанием к операции у части больных был холангит. Трое оперированы по поводу флегмонозно-гнойного холецистита, у одной был перфоративный холецистит со свищом между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. У трех больных была закупорка общего желчного протока, в связи с чем производилась и холедохотсмия. У всех 25 предполагался каменный холецистит, однако у 9 операция это не подтвердила. Симптомы холангита были явны и до операции у большинства из них. Только у 2 больных с длительно незаживающим желчным свищом можно думать о послеоперационном холангите. Обострение холангита вслед за операцией возникло у 8 больных, через 2—6 месяцев— у 9, через 1—3 года — у 6, через 5 лет — у 1 и через 21 год после операции — у одной больной.

Раннему обострению холангита у 17 больных, по-видимому, способствовала операция. Позднее обострение мы наблюдали у 6 больных после инфекции (пневмония, грипп, ангина) и у 2 — в период беременности. Тяжелое течение холангита было у 6 больных при поражении внутрипеченочных желчных протоков. У 19 человек с внепеченочным холангитом были 1—2 обострения в году с утратой трудоспособности. 10 из 25 больных холангитом страдали и другими заболеваниями (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ожирение, гастрит, очаговый туберкулез), что также сказывалось на их состоянии и трудоспособности.

У 6 больных с длительностью дооперационного заболевания до 8 лет был установлен холангитический цирроз печени. У всех их был каменный холецистит с осложнениями. Один больной через 3 месяца после операции перенес болезнь Боткина с неполным выздоровлением. У каждого из этих больных холецистэктомия была лучшим методом лечения тяжелого холецистита. Отдаленные результаты холецистэктомии прослежены у этих больных от 2 до 6 лет. После операции повторные обострения и госпитализации были у 2 больных. У 4 человек обострений холангита и нарастания симптомов цирроза печени не наблюдалось.

У больных желчнокаменной болезнью отмечают частое возникновение сопутствующего панкреатита.

Мы диагностировали панкреатит у 15 больных. Среди них были больные с одним (приступом холецистита и с многократными обострениями в течение 1 года — 24 лет.

У 11 из них удаленные желчные пузыри содержали от 40 до 500 камней, у 2 были крупные камни и у 2 — некаменный холецистит. В холедохе камни обнаружены у одной больной, и у одной была аденома фатерова соска. 10 больных имели обострения панкреатита в течение первого года после операции, 6 из этих больных не отметили никакого улучшения после холецистэктомии. У 2 больных панкреатит наблюдался нами через 10 лет и через 21 год после операции, до его появления больные хорошо себя чувствовали. Анализируя все данные, мы пришли к выводу, что у всех 15 наших больных развитие панкреатита было связано с заболеванием желчных путей.

При рецидивирующем холецистите почти у 100% оперируемых наблюдаются сращения желчного пузыря с соседними органами и с/сальником. После операции спаечная болезнь может быть причиной болей й нарушений оттока желчи. Мы это наблюдали у 15 больных. У Этих больных в анамнезе отмечаются частые обострения холецистита, у 4 больных до холецистэктомии были операции па других органах брюшной полости. При операции у одной больной обнаружен в области шейки желчного пузыря большой перифокальный инфильтрат, у другой — инфаркт печени и острый аппендицит (одновременная аппендэктомия).

Таким образом, перивнсцерит в зоне операции нельзя относить только к последствиям хирургического вмешательства. В то же время у 5 из 15 наших больных после операции спаечная болезнь привела к Новым осложнениям. У 2 больных наблюдалась спаечная стриктура общего желчного протока и желтуха, у 3 — рецидивирующая непроходимость кишечника. Все 5 больных оперированы повторно.

По нашим наблюдениям, причиной болей и диспепсии после операции часто является дискинезия желчных путей. Мы не нашли оснований для другого диагноза у 30 больных, что не противоречит литературным данным.

Многие авторы, изучающие отдаленные результаты холецистэктомии, у части оперированных больных отмечали дискинезию. Как известно, удаление функционирующего желчного пузыря может вызвать нервно-мышечную дисфункцию сфинктера Одди и общего желчного протока — истинный постхолецистэктомический синдром. Дискинезия желчных путей развивается также на фоне общих невротических расстройств и может наблюдаться у больных как до, так и после операции.

Изучая истории болезни наших 30 больных, мы установили, что у большинства были нервно-сосудистые нарушения и в других системах органов.

Неврастения с выраженной вегетативной дисфункцией была диагностирована у 9 больных, климактерический синдром — у 6, гипертоническая болезнь — у 4, эпилепсия— у 2. У 2 больных с анамнезе отмечена тяжелая закрытая травма черепа.

У 12 человек наблюдался возврат колики уже в первый месяц после операции, у 26 — в первый год. Боли, диспепсия, дисфункция кишечника были выражены в разной степени, но они не достигали той интенсивности, какая была до операции. Через год после операции у 8 больных с благоприятными условиями жизни было значительное улучшение. У 22 человек повторялись обострения. Однако и при длительном сроке (от 5 до 26 лет) после холецистэктомии у 12 больных функциональные нарушения в системе желчных путей последствий не дали.

По Губергрицу лямблиоз желчных путей обнаруживался у 19,5% больных холециститом. Нами он выявлен впервые у 10 человек. У 5 из этих больных камни не были обнаружены, рецидивы желчной колики возобновились вскоре после операции.

У 3 больных постхолецистэктомическое заболевание было вызвано повреждением общего желчного протока на операции, одной больной ошибочно наложена лигатура на холедох. У этих больных при повторной операции диагностировано рубцовое сужение общего желчного протока. Рубцовое сужение сфинктера Одди возникло после операции у больной с тяжелым каменным холециститом. На первой операции был обнаружен камень в печеночном протоке и 250 камней содержал желчный пузырь. У этой больной мы предполагали наличие «забытых» камней в желчных протоках, но при повторной операции они не были обнаружены.

Вентральная грыжа отмечена у 5 тучных больных с дряблой брюшной стенкой.

Заключение

На основании тщательного изучения анамнеза и комплексного клинического обследования наших больных у нас сложилось мнение, что у большинства из них операция была не только полезна, но и необходима. Сравнительно большое число среди обследованных с рецидивами холангита и панкреатита свидетельствует о запоздалой операции у этих больных.

При относительных показаниях к операции диагноз должен быть максимально точным. Такие вопросы, как распространенность инфекции желчных путей, характер микрофлоры, функциональное состояние внепеченочных желчных протоков, сопутствующий лямблиоз желчных путей, должны быть выяснены до операции самым тщательным образом.

Несомненно, что еще есть трудные вопросы диагностики, вследствие чего возможны ошибки до и послеоперационного диагноза и неточности в анализе отдаленных результатов холецистэктомии. Так, нередко возникают затруднения в распознавании панкреатита, заболеваний фатерова соска, спаечных стриктур холедоха и камней желчных протоков.

При хорошем непосредственном исходе операции больные с остаточными симптомами заболевания должны переводиться для долечивания в терапевтическое отделение. Своевременное назначение спазмолитических и желчегонных средств, дренажа желчных путей там, где это нужно (при лихорадочных реакциях и других признаках воспаления), и антибиотиков, по нашим данным, улучшает отдаленные результаты холецистэктомии. Следует обратить особое внимание на активную профилактику спаечной болезни, так как в этом отношении у нас недостаточно используются лечебная гимнастика, физиотерапевтические методы рассасывающей терапии, грязелечение.

В первые 6—12 месяцев после холецистэктомий больным необходимо рекомендовать диету № 5 и особенно регулярность питания. Эта группа больных нуждается и в санаторном лечении.

При поздних осложнениях холецистэктомии, подлежащих хирургическому лечению, повторная операция должна быть обоснована своевременно.