On the importance of physical methods for diagnosing diseases of the abdominal organs

Abstract

Diseases of the abdominal organs occupy a significant place in the overall morbidity, especially in outpatient practice. When recognizing pathological processes of the abdominal organs, the doctor sometimes encounters incomparably greater difficulties than when recognizing diseases of the cardiovascular system or the external respiratory system.

Full Text

Болезни органов брюшной полости занимают солидное место в общей заболеваемости, особенно в поликлинической практике. При распознавании патологических процессов брюшных органов врач встречается иногда с несравненно большими трудностями, чем при распознавании болезней сердечно-сосудистой системы или системы внешнего дыхания.

Необходимость наилучшего овладения методами физического исследования брюшных органов теоретически признается всеми. Но между теорией и практикой нередко существуют «ножницы»: некоторые преподаватели, сами недостаточно владеющие физическими методами, возлагают больше надежд на дополнительные лабораторные и инструментальные методы, воспитывая и у будущих врачей преклонение перед ними.

Инструментальные исследования нередко имеют большее значение в диагностике заболеваний органов брюшной полости, чем физические. Но признание этого факта не равнозначно отрицанию значения физических методов.

Во-первых, известны патологические процессы, локализующиеся в брюшной и брюшинной полостях, при которых физические методы имеют преимущества перед инструментальными, например лимфогрануломатоз, миелолейкоз, аневризма брюшной аорты, туберкулезный мезаденит и др. Во-вторых, не всегда возможно и необходимо производить всестороннее и полное инструментальное обследование каждого больного. Для того чтобы произвести целенаправленное и только необходимое инструментальное исследование, врач должен хорошо ориентироваться в многосложной симптоматике, в чем ему помогает использование физических методов исследования.

Основы физической диагностики заболеваний органов брюшной полости детально разрабатывались отечественными учеными, в первую очередь В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско и их учениками и последователями. Книга Н. Д. Стражеско о физических методах должна быть настольной у каждого терапевта и хирурга; в избранных трудах В. П. Образцова имеются прекрасные фотографии, иллюстрирующие текст. В трудах Н. Д. Стражеско, В. П. Образцова и их последователей дано классическое описание физических методов исследования брюшной полости. Опытный преподаватель-клиницист может использовать в практической деятельности некоторые свои приемы, облегчающие, по его мнению, исследование больного. Поэтому заслуживает внимания предложение, например, В. А. Московина, касающееся положения больного при пальпации. Но в процессе преподавания необходимо знакомить студентов и врачей с классическими методами. Что касается тех или иных рекомендаций, в частности публикуемых в печати, то они должны развивать принципиальные основы, разработанные В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско, а не идти с ними вразрез.

Данная статья касается лишь некоторых частных вопросов, которые, по нашему мнению, заслуживают обсуждения.

1.В учебниках, на лекциях и практических занятиях подчеркивается необходимость садиться для пальпации с правой стороны от больного, чтобы пальпировать правой рукой. Я считаю необходимым и полезным учить студентов и врачей пальпировать и левой рукой, т. к. бывают положения, когда пальпация правой рукой затруднительна (положение больного, кровати, тяжелое состояние больного).

2.Пальпируя живот, предлагают больному дышать спокойно, несколько глубже обычного, лучше с открытым ртом. Таково классическое описание. К сожалению, очень часто врачи, в том числе и преподающие, предлагают больному: «Дышите животом!». При этом врачи предлагают даже «выталкивать руку животом». Такие «команды-обращения» являются браком в работе врача. Как трудно бывает научить дышать правильно тех больных, которые уже побывали у врачей

пальпировать: наученные «дышать животом», такие больные обычно проделывают такие «демонстрации» мышцами брюшного пресса, что пальпация становится совершенно невозможной.

Нельзя согласиться и с рекомендацией В. А. Московина. предлагающею самому больному контролировать дыхательные движения брюшной стенки положенной на живот рукой. Привлечение внимания больного к активному участию в пальпации живота противоречит основным требованиям классического метода.

3.При исследовании органов брюшной полости основным является «метод глубокой скользящей пальпации», используемый при пальпации желудка,кишечника, поджелудочной железы, лимфатических узлов, почек, аорты и ее ветвей, опухолей, инфильтратов. Для пальпации печени и селезенки используется другая методика. Она прекрасно описана В. П. Образцовым. Это описание, как песня, из которой слова не выкинешь, подробно приводится в книге Н. Д. Стражеско.

К сожалению, не только малоопытные преподаватели, но и некоторые известные ученые, в том числе и авторы учебников диагностики, описывая в основном правильно методику пальпации печени по Образцову, называют ее «глубокой скользящей пальпацией». Но это заблуждение. При исследовании печени и селезенки применяется пальпация не «глубокая» и не «скользящая».

Как часто врачи «обнаруживают» пальпацией печень, когда она не увеличена, принимая за нее косую мышцу живота, и не находят печень, когда она фактически хорошо пальпируется.

4.Аускультация мало используется при исследовании живота. Между тем аускультация в сочетании с пальпацией (поглаживанием) и толчкообразной пальпацией (перкуссией) помогает получить ценные дополнительные симптомы. Так, с помощью аускультативно-пальпаторного (поглаживание) метода можно составить ориентировочное представление о размерах и положении желудка, дифференцировать место скопления воздуха (желудок, кишечник, брюшинная полость). Приложив фонендоскоп (стетоскоп) к стенке живота на проекции желудка и производя легкие толчки по типу баллотирующей пальпации-перкуссии, можно обнаружить наличие жидкости в желудке, не прибегая к грубым сотрясениям туловища больного, как это делают нередко врачи (у истощенных и ослабленных больных такой прием особенно недопустим, хотя бы из-за сострадания к больному).

Значение физических методов исследования живота, в частности пальпации почек, иллюстрировалось нами рядом примеров ранее (1955, 1960). Позволю себе привести только два примера.

На основании пальпаторных и аускультативных данных мы диагностировали у пожилой женщины атеросклероз, преимущественно брюшной аорты и левой почечной артерии с аневризмой последней. На секции резко выраженный атеросклероз брюшного отдела аорты и левой почечной артерии подтвержден, но аневризма была не почечной артерии, а аорты на месте отхождения левой почечной артерии. Диагностика довольно точная, без помощи инструментальных методов.

У другой женщины, 60 лет, находившейся в клинике 11 дней, периодически возникали резкие боли то в сердце, то в грудной клетке, то в животе, то в области левой почки. На ЭКГ констатированы периодические пароксизмы мерцания и трепетания, выраженные признаки хронической коронарной недостаточности; данных за инфаркт миокарда не было.

При пальпации и аускультации мы обнаружили симптомы резко выраженного атеросклероза брюшного отдела аорты и почечных артерий, особенно левой, а возникшие незадолго до смерти резкие боли в левом боку, в левом подреберье и в левой половине живота послужили поводом для предположения о возможности инфаркта левой почки и тромбоза мезентериальных артерий. На секции найден умеренный атеросклероз грудной аорты и коронарных артерий, но резкий атеросклероз брюшной аорты. Наряду с этим обнаружено наличие двух левых почечных артерий, склероз их с закрытием просвета, некроз левой почки с гнойным расплавлением.

В этом случае у нас имелось формальное расхождение в деталях, тогда как в основном диагностика была довольно точной.

В ранее (1955, 1960) приведенных примерах речь шла о распознавании болезней почек, желудка и др. Примеры, приведенные в настоящей статье, достаточно убедительно иллюстрируют диагностические возможности физических методов при исследовании брюшной аорты и ее ветвей.

Вывод только один. В наше время внедрения в практику новых совершенных методов лабораторного и инструментального исследования не потеряли значения физические методы, позволяющие с должной полнотой и целенаправленно обследовать больных и, следовательно, совершенствовать диагностику.