О диагностической ошибке при проникающем ранении сердца

Аннотация

Ю., 31 года, поступил 15/I 1970 г., через 1,5 часа после ранения, в тяжелом состоянии, с жалобами на боли в верхнем отделе живота и в правой руке. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные.

Полный текст

Ю., 31 года, поступил 15/I 1970 г., через 1,5 часа после ранения, в тяжелом состоянии, с жалобами на боли в верхнем отделе живота и в правой руке. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. АД 80/50. Пульс 120, нитевидный. Границы сердца в норме, тоны приглушены. Дыхание 19, везикулярное. Живот мягкий, умерен­но болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не увеличены. Выслушивается перистальтический шум. В области правой реберной дуги по парастернальной линии — кровоточащая колото-резаная рана 2,5x1 см, другая резаная рана на передней поверхности верхней трети правого предплечья.

Высказано предположение о проникающем ранении брюшной полости с возмож­ным повреждением печени. Под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия (Е. И. Горбунов). Установлено, что рана не проникает в брюшную полость. Осуществлена правосторонняя переднебоковая торакотомия, при этом выявлен гемоперикардиум и обширная имбибиция кровью переднего средостения. В плевральной полости крови не было, диафрагма не повреждена. Диагностировано ранение сердца. При широком рассечении перикарда справа из сердечной сорочки излилось примерно 100 мл крови, но рана сердца не была обнаружена. Торакотомия дополнена продоль­ной стернотомией. Выяснилось, что раневой канал проходит косо через пересеченный хрящевой отдел 6-го ребра (справа) внутри, вверх и кзади за грудину между медиастинальными листками плевр и проникает в полость правого желудочка. По удалении большого сгустка крови, тампонировавшего рану сердца (3,5x0,5 см), возникло профузное кровотечение, которое временно остановлено введением двух пальцев левой руки в рану правого желудочка. Рана сердца ушита 5 шелковыми уз­ловыми швами. Наложены редкие кетгутовые швы на перикард. Рана грудной стенки ушита послойно до герметичности. Произведена первичная хирургическая обработка раны предплечья.

В послеоперационном периоде наблюдалось умеренное скопление жидкости в пери­карде и в плевральной полости, а также перихондрит 6-го ребра справа. На ЭКГ были выраженные признаки ишемии передней стенки сердца с вовлечением межжелудочко­вой перегородки и верхушки. Эти изменения исчезли в течение последующих трех недель. Ю. осмотрен через год после операции. Жалоб нет, работает шофером.

Мы полагаем, что проникающее ранение сердца в приведенном наблюдении не было диагностировано до операции в силу выпадения из патогномоничной триады двух признаков — расположения раны в проекции сердца и классической картины тампонады сердца.