About the diagnosis and treatment of post-abortion acute renal failure

Abstract

Community-acquired abortions in many cases are accompanied by various complications that lead not only to long-term disability, but often to death. The most common cause of death is sepsis, which causes acute renal failure.

Full Text

Внебольничные аборты во многих случаях сопровождаются различными осложне­ниями, которые приводят не только к длительной нетрудоспособности, но нередко и к смерти. Наиболее частая причина смерти — сепсис, вызывающий острую почечную недостаточность. Острая почечная недостаточность — тяжелое заболевание, в возник­новении которого главенствующую роль играет бактериальный шок. Присоединив­шееся кровотечение, интоксикация продуктами распада усугубляют острую сосудистую недостаточность с гипотензией, которая приводит к нарушению кровообращения в поч­ках, следствием чего и является острая почечная недостаточность.

Смертность при послеабортной острой почечной недостаточности очень высока. По литературным данным (цитируется по С. Д. Голигорскому), до применения аппарата «искусственная почка» погибало 74% больных с постабортной острой почечной не­достаточностью. В настоящее время смертность снизилась до 25—50% (В. К. Пророкова и Л. И. Аккерман, 1970).

По материалам 2-й городской больницы г. Оренбурга за последние 5 лет смерт­ность при постабортной острой почечной недостаточности составляет 37%.

Под нашим наблюдением находилось 27 больных с постабортным сепсисом, осложненным острой почечной недостаточностью. В возрасте до 20 лет было 2 жен­щины, от 21 года до 40 лет—24 и старше—1.

Беременность до 12 недель была у 21 женщины, свыше 12 недель — у 6.

Для прерывания беременности 14 женщин вводили в полость матки катетер, проволоку, гусиное перо, 8 — растворы мыла, марганцовокислого калия или водку. 5 женщин принимали различные медикаментозные средства — синестрол, пахикарпин, хинин и др. При поступлении в стационар состояние у всех больных было тяжелым. Бакте­риальный шок был у 9 женщин, подъем температуры свыше 39°—у 16. У 11 больных сепсис протекал с субфебрильной или даже нормальной температурой. У 18 больных наблюдались неоднократные потрясающие ознобы, у 19 была желтуха с бронзовым, шафрановым или ярко-желтым оттенком, причем у 15 она была обусловлена начав­шимся внутрисосудистым гемолизом, а у 4 ярко-желтый оттенок кожи и слизистых был связан с токсическим поражением печени. Небольшие отеки в виде пастозности отмечались у 10 чел. У большинства наших больных АД понижалось до 60/40 — 50/0. У 7 женщин была олигурия, у 13—анурия и у 6—полиурия. У 22 больных выявлен лейкоцитоз до 60—80 тыс. со сдвигом формулы влево, у 3 — лейкопения со сдвигом формулы влево. У 9 женщин была анемия (количество эритроцитов ниже 2 млн., гемоглобин ниже 7 г%). У 11 женщин остаточный азот крови был выше 100, у 4 — выше 200 и у 3 — выше 300 мг%. Высокие цифры остаточного азота свидетельствовали о тяжести процесса. Общий белок крови был снижен почти у всех больных, ацидоз отмечался у 23, ги­перкалиемия — у 18.

Острая почечная недостаточность, как правило, сопровождалась и печеночной недостаточностью. У 18 из 27 больных был токсический гепатит (увеличение и болез­ненность печени, изменение печеночных проб: проба Вельтмана и сулемовая были снижены, прямой билирубин достигал 40,96—20,4 мг% по Ван-ден-Бергу, реакция прямая).

У 4 больных к септическому состоянию присоединилась пневмония, у 1—экссу­дативный плеврит, у 1 — миокардит.

Из 27 больных умерло 10, в том числе 6 — в первые сутки в результате молние­носного сепсиса, другие 4 поступили с запущенными формами сепсиса (все они в те­чение 2—3 недель лечились в участковых больницах и 1 на дому по поводу пнев­монии).

11 женщин были направлены для экстракорпорального диализа в почечный центр г. Уфы.

Лечение больных с постабортной острой почечной недостаточностью мы проводили по методу С. Д. Голигорского, H. Т. Терехова, Ж. Амбурже и соавт.

В начальной стадии бактериального шока важно устранить коллапс и гипотензию, так как гемодинамические расстройства ухудшают почечное кровообращение и явля­ются одним из патогенетических факторов острой почечной недостаточности. Если за­болевание сопровождается выраженным внутрисосудистым гемолизом, возникает сроч­ная необходимость в обменном переливании крови. Мы производили его 17 женщи­нам.

После однократного обменного переливания крови диурез нормализовался у 5 больных, после двукратного — у 3, после трехкратного—у 2. Количество выводимой крови равнялось 1500—2000 мл, вводимой — на 300 мл больше. Обменное переливание крови особенно эффективно в первые часы после остро возникшего внутрисосудистого гемолиза.

Оставшийся очаг инфекции в полости матки ухудшает течение острой почечной недостаточности. Поэтому большинство нефрологов [1, 4] в настоящее время считает необходимым срочное очищение полости матки. Наиболее бережным методом, по мнению Л. С. Персианинова, В. Н. Серова, А. Д. Макацария, считается вакуумэкс-кохлеация оставшихся частей плодного яйца. Мы производили раннее выскабливание полости матки 15 женщинам, 10 из них выздоровели.

В последние годы в случаях неэффективного лечения сепсиса рекомендуют (Л. С. Персианинов) гистероэктомию. Мы прибегли к ней в одном случае. Больная погибла через месяц после операции.

Сразу же после поступления в стационар назначались антибиотики: пенициллин до 10—15 млн. ед. в сутки внутримышечно и одновременно внутривенно, стрептомицин 1—2 млн. ед. в сутки. Хороший эффект мы получили от раннего назначения внутри­венно морфоциклина по 150 тыс. ед. 2—3 раза в сутки или сигмомицина внутривенно 1,5—2 млн. ед. в сутки.

В первый период, когда олигурия носит функциональный характер, для стимуля­ции диуреза мы применяли 24% раствор эуфиллина—1,5 мл внутримышечно или 2,4% раствор диафиллина—10 мл внутривенно, манитол по 100,0—200,0 внутривенно, неокомпенсант 100,0. Для борьбы с шоком и гипотонией переливали цельную донорскую кровь, давали сердечные средства (коргликон, строфантин, АТФ, кокарбоксилазу, глюкозу с витамином С и витаминами группы В).

Всем больным проводили оксигенотерапию. При сосудистом коллапсе назначали внутривенно гидрокортизон в количестве 50—100 мг в 5% растворе глюкозы после того, как АД повышалось. В последующем гидрокортизон вводили по 25—50 мг внутримышечно каждые 4 часа с постепенным снижением суточной дозы до 15 мг в течение 6—7 дней. В последний день назначали АКТГ по 5 ед. 4 раза в сутки. При отсутствии кровопотери применяли препараты, повышающие тонус сосудов— норадре­налин, мезатон. Строго учитывали количество вводимой и выводимой жидкости. При гиперкалиемии предписывали бескалиевую диету (исключали молоко, овощи, фрукты, апельсины). Вводили 10% раствор глюконата кальция (40 мл), 20% раствор глюкозы (300 мл с 40 ед. инсулина).

Для борьбы с ацидозом вводили внутривенно 5% раствор бикарбоната натрия. (300 мл). В стадии восстановления диуреза, когда возникает гипокалиемия, назначали диету, богатую солями калия (молоко, творог, курага, апельсины и др.) и глюконат калия по 0,1 3 раза в день (7—10 дней).

Из методов внепочечного очищения мы применяли желудочный и кишечный диализ, обменное переливание крови.