Immediate outcomes of a caesarean section performed for a narrow pelvis

Abstract

The frequency of caesarean sections performed for a narrow pelvis, according to different authors, is very variable. According to Franz, I. A. Pokrovsky, it is produced in 24.6-21.4% of narrow cans, while according to A. F. Palmov, A. Pronyaeva, V. Shtekkel - in 4.8-1.2% of all women in labor with a narrow pelvis.

Full Text

Частота операций кесарева сечения, произведенных по поводу узкого таза, по данным различных авторов весьма вариабельна. По Францу, И. А. Покровскому, она производится в 24,6—21,4% узких тазов, тогда как по А. Ф. Пальмову, А. Проняевой, В. Штеккелю — у 4,8—1,2% всех рожениц с узким тазом.

Мы проанализировали исходы 562 родов у женщин с анатомическим сужением таза по материалам Республиканской клинической больницы (РКБ) за 11 лет (1949 — 1959 гг.) и родильного дома № 5 г. Казани за 2 года (1968—1969 гг.). У 113 из этих женщин (20,1%) роды закончились кесаревым сечением, в том числе по данным РКБ — у 100 из 441 женщины с узким тазом (22,7%), по данным родильного дома № 5 — у 13 из 121 (10,7%). Разница в частоте операций при узком тазе в указанных двух учреждениях объясняется тем, что в РКБ поступают женщины из районов Татарской республики, с более выраженной степенью сужения таза и отягощенным акушерским анамнезом.

Среди 113 женщин, подвергшихся кесареву сечению, в возрасте 21—25 лет было 13 (11,5%), 26—30 лет — 46 (10,7%), 31—35 лет —26 (23%), 35—40 лет—18 (15,9%) и старше—10 (8,9%). Данные о форме и степени сужения таза по И. И. Яковлеву приведены в табл. 1.

У 100 повторнородящих в анамнезе отмечено 250 родов, причем у 60 женщин роды заканчивались кесаревым сечением: у 54 — по 1 разу и у 6—по 2 раза (всего 66 ке­саревых сечений). Из 66 детей 3 умерли в роддоме. У 1 женщины наступили спонтан­ные роды после кесарева сечения при сужении таза I ст., вес плода 3300 г. Роды через естественные родовые пути произошли 184 раза, из них 1 раз был осуществлен класси­ческий акушерский поворот при поперечном положении плода, при 12 родах наложены акушерские щипцы в связи со вторичной слабостью родовой деятельности, при 8 родах проведена краниотомия, при 3 — декапитация, у 3 женщин произошел разрыв матки.

Особенно неблагоприятным оказался прогноз для плодов и новорожденных. Перинатальная смертность по анамнестическим данным при 184 родах составила 116 (63%), в том числе мертворожденных было 95 (51,6%), умерших в родильном доме в первые сутки — 21 (11,4%).

Данная беременность и роды имели также ряд осложнений. Токсикозы первой половины беременности наблюдались у 14 женщин (12,4%), второй половины — у 15 (13,3%), в том числе у 1 была эклампсия. Переношенная беременность была у 4 женщин, недоношенная — у 3. По одному разу отмечены следующие осложнения: рак шейки матки, боковое предлежание плаценты с сильным кровотечением; преждевременная частичная отслойка плаценты, расположенной на нормальном месте; кровоиз­лияние в субарахноидальное пространство. Таким образом, из 113 женщин этой группы у 8 была также другая акушерская и экстрагенитальная патология, но они взяты» в разработку в связи с тем, что узкий таз являлся одним из показаний к кесареву сечению.

Анатомическая характеристика таза	Число женщин	I ст. —10—9 см	II ст. —9-8 см	III ст. —  8-7 см	IV ст.— 7 см и ниже
Общеравномерно суженный таз	53	38	11	4	—
Просто плоский	20	16	4	—	—
Плоскорахитический	33	6	20	6	1
Общесуженный плоский	4	2	2	—	—
Прочие:
а) воронкообразный	1	1	—	—	—
б) анкилоз крестцово-копчикового
сочленения	1	1	—	—	—
в) врожденный вывих тазобедренного сустава
	1	1	—	—	—
Всего	113 (100%)	65 57,5%	37 32,7%	10 8,9%	1 0,9%

менная частичная отслойка плаценты, расположенной на нормальном месте; кровоиз­лияние в субарахноидальное пространство. Таким образом, из 113 женщин этой группы у 8 была также другая акушерская и экстрагенитальная патология, но они взяты» в разработку в связи с тем, что узкий таз являлся одним из показаний к кесареву сечению.

Из 60 женщин с рубцом на матке у 21 отмечены изменения со стороны рубца (у 3 —начинающийся разрыв по рубцу, у 11—-угроза разрыва матки и у 7—истон­чение рубца).

В родах наблюдались следующие осложнения: угроза разрыва матки — у 3 роже­ниц, несоответствие между размерами головки плода и таза матери — у 23 (из них задний асинклитизм — у 9, передний — у 2, задний вид лицевого предлежания — у 1, высокое прямое стояние головки — у 1), выпадение пуповины у роженицы с отягощен­ным акушерским анамнезом—1 раз (операция производилась при открытии на 2,5— 3 поперечных пальца); угроза внутриутробной асфиксии плода и упорная слабость, родовых сил—1 раз, ригидность зева при бурной родовой деятельности—1 раз (про­изведены насечки, затем кесарево сечение); слабость родовых сил была у 10 рожениц.

Головное предлежание плода было у 107 (94,7%) женщин, тазовое — у 3 (2,65%), поперечное положение — у 3 (2,65%). При головном предлежании 5 раз (4,4%) встре­тилось лобное предлежание и по 1 разу задний вид лицевого предлежания и высокое' прямое стояние.

До начала родовой деятельности в плановом порядке произведено 43 операции (38%), в том числе у 2 первородящих в возрасте старше 30 лет. В родах оперировано 70 (62%) рожениц; в I периоде родов операция произведена в плановом порядке до полного открытия (рубец на матке, отягощенный акушерский анамнез, сочетание с дру­гой акушерской и экстрагенитальной патологией) у 51 женщины, во II периоде родов— у 19. Продолжительность второго периода была от 1 до 4 часов.

У 46 (30,7%) рожениц роды продолжались до 12 часов, у 14 (12,4%) —с 13 до- 24 часов и у 10 (8,8%)—свыше 24 часов.

При целых водах кесарево сечение было произведено у 69 (61,1%) женщин, при отошедших водах — у 44 (38,9%), в том числе до 6 часов после отхождения вод — у 32, до 12 часов — у 3, до суток — у 8 и свыше суток—у 1. Под местной инфильтра­ционной анестезией по А. В. Вишневскому произведено 105 операций, под общим эфирномасочным наркозом — 8. Осложнений от обезболивания не наблюдалось.

Что касается течения послеоперационного периода, то наши данные заметно не отличаются от показателей ряда отечественных авторов. Так, на 7277 кесаревых сече­ний (суммированные сведения 25 отечественных авторов по А. С. Слепых) послеопера­ционные осложнения возникли в среднем в 30,9% (от 2,4 до 60%). На нашем материа­ле на 113 кесаревых сечений установлено 64 осложнения (56,6%). Следует отметить, что у нас не было случаев материнской летальности, сепсиса, перитонита (табл. 2).

Прямой зависимости частоты осложнений после операции от продолжительности родов и безводного периода мы не установили, что можно объяснить малым числом таких наблюдений.

Исход для новорожденных на нашем материале оказался благоприятным. При 113 операциях извлечено 113 живых детей. Средний вес детей по степеням сужения и количеству операций отражен в табл. 3.

Средний вес новорожденных от женщин с I ст. сужения значительно выше, чем при II и III ст. Этот показатель уменьшается при повторном производстве операции.

Из 113 новорожденных родились в асфиксии 22 (19,5%). По степеням тяжести I ст. асфиксии была у 17 новорожденных, II ст.—у 3 и III ст.— у 2. Все дети оживле­ны. У 17 детей признаки асфиксии исчезли на 3-й день, у 5— на 5-й. Все дети выпи­саны в хорошем состоянии.

Осложнения после кесарева сечения                          Таблица 2     

Послеоперационные осложнения	По данным А. С. Слепых		По нашим данным
	на 800 операций (корпор. к. с.)		на 113 операций (5 в нижнем сегменте)
	количество осложне­ний	%	количество осложне­ний	%
Лихорадящее течение послеоперационного периода	372	46,5	16	14,2
Осложнения со стороны послеоперационного шва	83	10,5	13	11,5
В том числе эвентерация	4	0,5	1	0,9
Осложнения со стороны гениталий воспалительного характера	51	6,4	12	10,6
Генерализованная инфекция	21	2,6	1	0,9
В том числе: тромбофлебиты	12	1,5	1	0,9
перитонит	3	0,37	—	—
сепсис	6	0,74	—	—
Осложнения со стороны кишечника (парез, илеус)	6	0,74	3	2,7
Осложнения со стороны мочевой системы
воспалительного характера	6	0,74	2	1,8
Прочие	72	8,7	17	11,5
В том числе пневмонии			13	11,5
Итого	611	76,4	64	56,6

Таблица 3

Средний вес (в граммах) и окружность головки (в сантиметрах) новорожденных от матерей, перенесших кесарево сечение

Первое кесорево сечение
I ст. сужения			II ст. сужения			III ст. сужения			IV ст. сужения
средняя ок­ружность головки	средний вес плода	число наблю­дений	средняя ок­ружность головки	средний вес плода	число наблю­дений	средняя ок­ружность головки	средний вес плода	число наблю­дений	средняя ок­ружность головки	средний вес плода	число наблюдений
36,7	3490	31	36,2	3320	15	35,7	3110	7	-	-	-
Повторное кесоревосечение
36,5	3340	34	36	3280	22	34,3	3100	3	33	2500	1

С внутричерепной травмой извлечено 5 детей, из них 2 умерли (один через 13 часов, второй на 3-и сутки), один переведен в детское отделение с явлениями паралича конечностей, двое выписаны с клиническим излечением.

Кефалогематома отмечена у 3 детей, у 1 было вдавление костей черепа. Таким образом, исход для детей по нашим наблюдениям более благоприятный, чем у ряда отечественных авторов.

Мертворождаемости не было, постнатальная смертность равна 1,7%. Некоторые авторы указывают на более частое возникновение у детей, извлеченных путем кеса­рева сечения, различных инфекционных заболеваний (гнойничковые, пневмонии и др.). На нашем материале гнойничковые заболевания встретились в 27,8%, бронхопневмо­нии— в 18,8%, внутричерепные кровоизлияния — в 18,8%. При анализе историй родов установлено, что кесарево сечение было показано у всех женщин с узким тазом. Лишь в отдельных случаях можно отметить некоторую поспешность в решении вопроса о несоответствии между размерами таза и предлежа­щей частью и, наоборот, излишний консерватизм, в результате чего 5 новорожденных извлечены с внутричерепной травмой, из которых 2 умерли, а 1 переведен в детское отделение с явлениями паралича конечностей. Значительное ограничение воспроизводительной функции у женщин, перенесших кесарево сечение по поводу узкого таза, а также литературные данные о неблаго­приятных ближайших и отдаленных результатах операции заставляют ставить вопрос о пересмотре ведения родов при сужении таза I ст., которое практически чаще всего и встречается. Нами по предложению кафедры акушерства и гинекологии КГМИ № 1 накоплены клинические наблюдения по вызыванию родов через естественные родовые пути у жен­щин с сужением таза I ст. при сроке беременности 37—39 недель. Учет предполагае­мого веса плода и тщательное изучение размеров таза позволяют успешно решить этот вопрос и избегнуть травматической операции у многих женщин с относительно узким тазом.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частой формой сужения таза является общеравномерно суженный таз (I ст. сужения).
2. Высок процент осложнений (56,6%) после кесарева сечения.
3. Прогноз для новорожденного при родоразрешении женщины с узким тазом путем кесарева сечения благоприятен (перинательная смертность составила 1,7%). Однако довольно высокий процент асфиксий (19,5) и родового травматизма (4,4) требуют тщательного клинического наблюдения за состоянием новорожденного в ро­дах и своевременного решения вопроса об оперативном родоразрешении.
4. Резкое уменьшение воспроизводительной функции у женщин с узким тазом, родоразрешенных кесаревым сечением, и неблагоприятные ближайшие и отдаленные последствия этой операции требуют пересмотра ведения родов при сужении таза I ст.