Некоторые особенности клиники острого панкреатита

Аннотация

Проанализированы истории болезни 326 больных острым панкреатитом. Отмечены некоторые особенности различных форм панкреатита и их частота, обобщены данные о наиболее типичных и о редко встречающихся симптомах.

Полный текст

Нами изучены истории болезни 326 больных острым панкреатитом. В вопросе о частоте заболевания в зависимости от пола имеются определенные разногласия. По сводным данным 75 отечественных и иностранных авторов, женщины составляют 68,9% больных острым панкреатитом [1]. По нашим данным соотношение мужчин и женщин среди больных в возрасте до 40 лет равно 1:1, в возрасте от 41 до 50 лет — 1:2, старше 50 лет — 1:4,5.

Клиника острого панкреатита зависит от функционально-морфологических изменений в поджелудочной железе, обусловливающих форму заболевания.

Чаще всего заболевание возникает внезапно и связано с алиментарным фактором— перееданием, нередко сочетающимся с приемом алкоголя. В. В. Чаплинский и А. И. Гнатышак у 78% больных наблюдали острое возникновение болезни, у остальных отмечался продром в виде умеренных болей и диспептических явлений. Характер и частота клинических симптомов представлены в табл. 1.

Наиболее часто больные жалуются на боли в животе (96%): приступообразные (45,7%), постоянные (22,7%), постепенно нарастающие (22,1%), постепенно стихающие и пр. (9,5%); локализующиеся в эпигастрии (27,6%), опоясывающие (27,6%) или распространяющиеся по всему животу (18,1%). Иногда они иррадиируют в лопатку или плечо и реже в грудь. Из-за сильных болей 21,8% больных принимают вынужденное положение на спине, животе или боку. При объективном исследовании пальпация живота оказалась болезненной в 96%. Таким образом, два клинических признака — боль и болезненность брюшной стенки — совпадают по своей частоте. На безболевой панкреатит приходится 4%, что согласуется с данными литературы [7].

Диагностика безболевого панкреатита всегда сложна. Причины отсутствия болей недостаточно выяснены. Поскольку чаще это наблюдается при панкреонекрозе, то, повидимому, может быть связано с гибелью нервных образований в самой железе и вокруг нее.

Почти постоянным симптомом острого панкреатита является тошнота. Раздражение солнечного сплетения воспалительным процессом в железе вызывает резкую возбудимость желудка, сопровождающуюся рвотой. Рвота встречается в 78,5%. У половины больных она многократная. При тяжелых формах панкреатита рвота бывает более частой и изнурительной, а появление «кофейной гущи» или примеси крови в рвотных массах является плохим прогностическим признаком.

Нередко рвота сочетается с динамической кишечной непроходимостью, обусловленной отеком брыжейки толстого и тонкого кишечника. По данным С. В. Лобачева (1953), частота этого осложнения составляет от 46% до 98%. Явления динамической кишечной непроходимости отмечены у трети наблюдаемых больных. Живот, как правило, при этом вздут, в акте дыхания не участвует. Симптомы раздражения брюшины у этих больных положительны.

Частым (50,0—83,6%) признаком острого панкреатита является симптом Керте — поперечная болезненность и резистентность, соответствующая проекции поджелудочной железы.

Реже встречается симптом Мейо — Робсона — болезненность в левом реберно-позвоночном углу.

Некоторые клинические симптомы при остром панкреатите

Симптомы	Частота
I. Характер болей
постоянные	74 (22,7%)
приступообразные	149 (45,7%)
постепенно нарастающие	72 (22,1%)
постепенно стихающие	18 (5,5%)
другие	13 (4,0%)
II. Локализация болей:
в эпигастрии	90 (27,6%)
опоясывающие	90 (27,6%)
по всему животу	59 (18,1%)
III. Иррадиация болей:
в плечо	32 (9,8%)
лопатку	42 (12,9%)
грудь	13 (4,0%)
IV. Положение больного:
активное	255 (78,2%)
вынужденное на спине	62 (19,1%)
на животе	5 (1,5%)
на боку	4 (1,2%)
V. Рвота:
однократная	94 (28,8%)
многократная	162 (49,7%)
VI. Лицо:
покрыто холодным потом.	28 (8,6%)
черты лица заострены	4 (1,2%)
склеры желтушные	45 (13,8%)
цвет кожи нормальный	199 (61,1%)
бледный	61.(18,7%)
синюшный	30 (9,2%)
желтушный	36 (11,0%)
VII. Язык:
сухой	143 (43,9%)
обложен	183 (56,1%)
VIII. Живот:
вздут	104 (31,9%)
в дыхании не участвует	38 (11,6%)
положителен симптом Щеткина	75 (23,0%)
другие симптомы перитонита	43 (13,2%)
перистальтика кишок и кишечные шумы не определяются	38 (11,6%)
в отлогих местах живота тупость	4 (1,2%)
пальпация живота болезненна	313 (96,0%)
печень увеличена	35 (10,7%)
IX. Стул:
жидкий	20 (6,1%)
задержан	55 (16,9%)
газы не отходят	39 (12,0%)
X. Мочеиспускание:
учащенное	20 (6,1%)
задержанное	5 (1,5%)

Если при этом имеется иррадиация в левую лопатку (симптом Кача—Мейо—Робсона), то это указывает да поражение хвостатого отдела поджелудочной железы, которое наблюдается у трети больных [5].

Большое значение придается определению пульсации брюшной аорты над пупком, которая исчезает от сдавливания аорты отечной железой (симптом Воскресенского). Частота этого симптома составляет 64—88,4% [4]. Пульсация брюшной аорты может не определяться при опухолях поджелудочной железы, у тучных людей, при метеоризме или напряжении брюшной стенки.

Среди признаков раздражения брюшины самым постоянным является симптом Блюмберга—Щеткина (23% наблюдений, главным образом при деструктивных формах). Другие признаки раздражения брюшины регистрировались реже (в 13,2%, также в основном при деструктивных процессах). Следует отметить, что раздражение брюшины может быть и при остром отеке поджелудочной железы. Это надо принимать вo внимание при определении показаний к оперативному лечению. Необходимо учитывать выраженность всей симптоматики и результаты лабораторных исследований.

У больных с тяжелым течением острого панкреатита обращают на себя внимание изменения со стороны кожи и слизистых лица. Бледный, синюшный или желтушный цвет отмечен у 39% больных. У большинства из них черты лица были заострены, лицо покрыто холодным потом. Желтушность склер констатирована у 13,8% больных. Икте- ричность склер и кожи встречается по данным литературы в 10—45% наблюдений [2, 6]. Желтушное окрашивание характерно для холецистопанкреатита с камнями; причиной его может быть и сдавление общего желчного протока отечной головкой поджелудочной железы. Однако желтуха вызывается не -только механическими факторами, но и токсическим воздействием на печень.

В начальной стадии заболевания наблюдается брадикардия, связанная с воздействием различных продуктов распада на окончания вагуса, а затем возникает тахикардия, являющаяся результатом токсического воздействия на организм всасываемых продуктов распада железы. Пульс до 80 в 1 мин. при деструктивных формах панкреатита следует расценивать как брадикардию. Более постоянной и закономерной является тахикардия. Учащение пульса свыше 100 в мин., слабое его наполнение чаще сопутствуют деструктивному панкреатиту. У большинства (82,8%) больных была умеренная брадикардия или умеренная тахикардия. Выраженная тахикардия — до 120 ударов в 1 мин. и выше — обнаружена у 17,2% больных панкреонекрозом.

Более чем у половины пациентов (58,6) АД было в норме, у остальных — повышено либо понижено. Наличие лиц с повышенным АД совершенно естественно, так как более 48% больных были старше 50 лет и имели сопутствующую патологию. АД в начальные периоды заболевания повышается, что для других острых процессов брюшной полости не характерно. Объясняют временную артериальную гипертонию спазмом почечных сосудов. Что касается коллапса, то он является довольно частым признаком запущенности болезни и патогномоничен для деструктивных форм панкреатита, протекающих с осложнениями.

Боли в левой половине грудной клетки, ослабление сердечных тонов и тахикардия нередко вынуждают дифференцировать острый панкреатит от инфаркта миокарда. По данным В. В. Чаплинского и А. И. Гнатышака (1972), инфаркт миокарда подозревался у 12,6% больных. Дифференциальный диагноз затруднен там, где ЭКГ-изменения маскируются имеющейся гипертонией и стенокардией. Наше внимание привлекла глухость тонов сердца у 16,9% больных. По-видимому, имеются не только сопутствующие возрастные изменения, но и влияние основного заболевания, приведшего к коллапсу. ЭКГ-данные при остром панкреатите и при других острых заболеваниях брюшной полости одинаковы. Эти изменения имеют рефлекторный характер, стихание острого процесса приводит к улучшению ЭКГ-картины. Из 326 больных ЭКГ-исследование произведено у 101. Вариант нормы отмечен только у 17, у остальных были умеренные или диффузные изменения миокарда с нарушением внутрижелудочковой или внутри- предсердной Проводимости.

Если сердечно-сосудистая система отражает тяжесть изменений в поджелудочной железе, то дыхательная система нередко вторично вовлекается в патологический процесс. В 7% наблюдений в легких выслушиваются хрипы, что указывает на возможность возникновения пневмонических процессов на догоспитальном этапе, легочные осложнения среди оперированных больных встречаются в 15—35,4%.

У большинства больных развитие заболевания связано с поражением желчных путей. Деструктивный панкреатит чаще наблюдается у лиц молодого и среднего возраста, холецистопанкреатит — у лиц пожилого и старческого возраста. Для острого панкреатита характерны боли в животе, тошнота и рвота, явления динамической кишечной непроходимости, изменения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах. На фоне выраженной интоксикации могут развиться тяжелые осложнения, приводящие к летальному исходу. Все это определяет важность своевременной диагностики острого панкреатита и адекватной терапии.