Наш опыт кольпопоэза при аплазии влагалища

Аннотация

Нам представлялась перспективной свободная аутотрансплантация тонкого кожного лоскута, взятого дерматомом. В этом убеждали успехи современной пластической хирургии. В процессе разработки этого способа образования искусственного влагалища мы полагали одной из основных задач устранение сморщивания стенок и сужения просвета влагалища.

Полный текст

В СССР с 1936 г. созданием искусственного влагалища из тонкого кожно-эпидермального свободного аутотрансплантата занимался И. И. Грищенко. Его докторская диссертация, последующие публикации по этому вопросу и, в частности, выступление на III Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов в Вене в 1961 г. получили одобрение. Продолжением его исследований явились работы 3. И. Замятиной. Основным минусом этого способа считают сморщивание стенок и сужение просвета влагалища в отдаленные после операции сроки и потерю вагиной своего функционального значения. Поэтому И. И. Грищенко рекомендовал этот способ для замужних женщин, оставляя для незамужних кольпопоэз из кишечника. Видимо, этот взгляд разделяла и 3. И. Замятина, так как из 31 оперированной ею женщины 27 жили половой жизнью (о 4 нет сведений).

Казанская акушерско-гинекологическая клиника им. проф. В. С. Груздева занималась вопросом создания искусственного влагалища с 20-х годов. Испробованы кишечные методы (В. С. Груздев), брюшина в эксперименте, околоплодные оболочки и первородная смазка (П. В. Маненков). Не достигнув вполне удовлетворительных результатов от перечисленных методов, клиника с 1964 г. перешла на изучение кожного кольпопоэза, как безопасного для жизни и технически несложного метода.

Нам представлялась перспективной свободная аутотрансплантация тонкого кожного лоскута, взятого дерматомом. В этом убеждали успехи современной пластической хирургии [1, 2, 3, 8—13].

В процессе разработки этого способа образования искусственного влагалища мы полагали одной из основных задач устранение сморщивания стенок и сужения просвета влагалища.

Причиной сужения искусственного влагалища из кожного лоскута может служить плохое приживление лоскута, некроз его и отторжение с последующим рубцеванием раны; развитие рубцовой соединительной ткани на границе воспринимающего ложа с лоскутом; контрактильные свойства самой кожи, вследствие которых лоскут, лишенный поддерживающей основы, быстро сокращается.

Отторжение лоскута возникает при плохом гемостазе и грубом давлении протеза на кожный лоскут, последнее зависит от материала и конструкции его. Имеются сообщения об изготовлении протезов из гуттаперчи, стекла, металла, дерева, резиновой губки, мужского кондома, заполненного парафином, марлей или ватой, марлевого бинта, проволочного каркаса, обернутого резиновой губкой или марлей, и др. Усовершенствование протезов шло в основном в направлении уменьшения их жесткости при- сохранении упругости для хорошего прижатия кожного лоскута.

Однако всем предложенным до сих пор протезам присущи 4 существенных недостатка: 1) они плохо отводят раневое содержимое, создавая угрозу инфицирования; 2) не позволяют до их извлечения осуществлять визуальный контроль за состоянием трансплантата; 3) исключают возможность проведения ежедневной антисептической об работки кожного лоскута; 4) требуют применения после операции постоянного катетера.

Мы изготовили ажурную конструкцию протеза, которую назвали «каркас для кольпопоэза» (рис. l).

Рис. 1

Основу каркаса образует фторопластовая трубка (диаметр 4 см, длина — 11—12,5 см), состоящая из опорных ребер с оптимальной площадью давления. На внутреннем конце трубки — закругление с отверстием, на наружном — резьбовая пробка (рис. 1, а). Пространство между опорными ребрами переплетено полиэтиленовой нитью.

Каркас, обладая небольшой площадью давления на кожный лоскут, позволяет устранить перечисленные выше недостатки: 1) раневое содержимое свободно стекает внутрь каркаса и ежедневно удаляется марлевым тампоном; 2) отвернув пробку, можно тщательно осмотреть стенки влагалища и по изменению окраски кожного лоскута распознать гематому, пунктировать ее и тем самым способствовать приживлению лоскута; 3) одновременно стенки влагалища можно орошать раствором антибиотиков или антисептиков; 4) свободное расположение уретры между двумя опорными ребрами на передней поверхности каркаса обеспечивает возможность самостоятельного мочеиспускания, а закрытие отверстия каркаса резьбовой пробкой предохраняет от затекания мочи внутрь его.

Наконец, плотное прижатие каркасом трансплантата к ране избавляет от необходимости пришивать кожный лоскут к краям разреза входа во влагалище.

Используя наш каркас, мы создали с 1964 по 1970 г. искусственные влагалища при аплазии их у 35 женщин в возрасте от 17 до 32 лет (19 из них — замужние).

Операцию проводят под местной инфильтрационной анестезией, в 5 моментов.

1. Больная лежит на спине с ногодержателем Отта. Образуют раневой канал для влагалища между уретрой и мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади по размерам и объему соответствующий полости влагалища взрослой женщины. Для этого слизистую входа во влагалище ближе к ладьевидной ямке разрезают в поперечном направлении с переходом разреза на основания малых половых губ. Затем преимущественно тупым путем тупфером расслаивают ткани до брюшины, что узнают по подвижности купола канала при дыхании. Во избежание повреждения мочевого пузыря и прямой кишки осуществляют контроль бужом № 12 через прямую кишку и катетером через уретру. Примеркой каркаса устанавливают необходимые размеры канала. Кровотечение при этом, как правило, небольшое. Отдельные сосуды перевязывают. Подготовленный канал тампонируют марлевым тампоном.
2. Больную переводят в положение на правом боку. Наружную поверхность верх ней половины левого бедра дезинфицируют спиртом, смазывают стерильным вазелиновым маслом и снимают дерматомом кожные лоскуты толщиной 0,4 мм. В нашем распоряжении был дерматом Казанского медико-инструментального завода, позволяющий брать кожные лоскуты шириной 4 см. Это определяло размеры двух кожных лоскутов, необходимых для полного покрытия ими каркаса: 25X4 см и 10X4 см. При наличии дерматома другой марки (например, Киевского медико-инструментального завода), позволяющего снимать более широкие лоскуты, можно брать 1 лоскут размером 25 на 7—8 см или 2 лоскута по 12,5 на 7—8 см. Для предохранения от высыхания лоскуты помещают в теплый физиологический раствор с добавлением на 500 мл раствора 300—500 тыс. ед. пенициллина.
3. Кожные лоскуты распластывают раневой поверхностью наружу и укрепляют на каркасе, а затем сшивают кетгутом № 00. Мы предпочитаем узловатый шов, так как он способствует хорошему оттоку раневого содержимого. С этой же целью в нескольких местах на лоскутах целесообразно делать небольшие насечки. Вкол и выкол иглы производят со стороны эпидермиса, поэтому и узлы швов, располагаясь с той же стороны, не препятствуют приживлению трансплантата. Кожные лоскуты постоянно увлажняют теплым физраствором, а по окончании сшивания каркас, покрытый кожным чехлом, заворачивают во влажную марлевую салфетку.
4. Больную вновь укладывают в положении на Тампон из канала извлекают, проверяют гемостазными зеркалами (подъемник, боковики) канал раскрывают так, чтобы свободно вошел каркас с кожным чехлом. При этом обращают внимание на то, чтобы уретра располагалась между двумя опорными ребрами каркаса, а наружное отверстие ее — против выреза на флянце наружного конца каркаса. Зеркала извлекают, каркас фиксируют 2 шелковыми швами к коже больших половых туб, в него вводят марлевый тампон и отверстие закрывают пробкой (рис. 2).
5. Донорскую рану на некоторое время покрывают сухой марлевой салфеткой для уменьшения кровотечения, а затем накладывают по вязку со стерильным вазелиновым маслом. Этот момент выполняют параллельно третьему.

Рис. 2

В послеоперационном периоде наблюдают за общим состоянием, мочеиспусканием, опорожнением кишечника, за состоянием кожного трансплантата. Обрабатывают полость искусственного влагалища и донорскую рану.

Общее состояние всех оперированных женщин было удовлетворительным.

У большинства женщин мочеиспускание осуществлялось самостоятельно, лишь некоторым выводили мочу катетером в первые 2—3 дня после операции. Следует заметить, что задержка мочеиспускания была связана не с прижатием уретры каркасом, а с неумением мочиться лежа и со стеснительностью. Поэтому следует до операции уделять больше внимания обучению самостоятельно мочиться в судно лежа в кровати.

Если не было самостоятельного опорожнения кишечника, то на 5-е сутки ставили очистительную клизму.

Основное внимание мы уделяли наблюдению за кожным трансплантатом. Ежедневно со 2-го дня после операции через отверстие в каркасе удаляли тампон. Если обнаруживались участки синюшного цвета, то их пунктировали или на них делали насечки. Затем стенки орошали раствором антибиотиков или фурациллина. После осушения вновь вводили марлевый тампон и завинчивали пробку. Швы, фиксирующие каркас, смазывали настойкой йода.

На донорской ране через сутки после операции делали первую перевязку с удалением возможно большего числа слоев марли. На оставшиеся 2—3 слоя марли, крепко прилипшие к ране, накладывали повязку с 10% синтомициновой эмульсией или биопастой. В течение нескольких дней повязку меняли ежедневно. К 5-7-му дню она подсыхала, и отпадала необходимость ежедневных перевязок. С 12-го дня насту пала эпителизация раны, и повязка начинала отделяться от поверхности тела. Эти участки обрезали ножницами. К 14—16-му дню повязка полностью отделялась, обнажая хорошо эпителизированную поверхность донорского участка ярко-красного цвета. В дальнейшем целесообразно наложение сухой защитной марлевой наклейки для предохранения от травмирования молодого эпителиального покрова. В течение года окраска кожной раны бледнела, и донорский участок становился малозаметным, на нем вновь вырастали волосы. Только у одной женщины из 35 образовался сплошной келлондный рубец, что, по-видимому, зависело от особенностей заживления кожной раны у нее. Ввиду таких случаев следует брать кожный лоскут с малозаметных участков тела, например с ягодиц [13].

Каркас удаляли из влагалища у нескольких больных на 9—10-й день после операции, а у большинства — на 8-й день с осторожным отделением его от поверхности кожного трансплантата.

У 34 оперированных было полное приживление кожи, и только у 1 наблюдалось отторжение 10 см² из-за своевременно не обнаруженной гематомы. Так как площадь кожного лоскута, используемого для кольпопоэза, равнялась 140 см², то потеря 7% его не отразилась на исходе. Дефект покрылся эпителием. В этом случае повинен не каркас, а врач, просмотревший гематому.

Таким образом, используя предложенный нами каркас, мы добились хорошего приживления кожного лоскута, а следовательно, исключили опасность последующего рубцевания и сужения влагалища в связи с некрозом и отторжением лоскута.

В дальнейшем предупреждение сморщивания стенок и сужения просвета влагалища достигалось планомерным ношением пластмассового пеллота подходящего размера (рис. 3), который вводили во влагалище после спринцевания и смазывания 10% синтомициновой эмульсией или биопастой.

Рис. 3

Мы установили следующий режим ношения пеллота: в течение 3 месяцев — постоянное ношение с ежедневным туалетом, затем 1—2 месяца — введение только на ночь, с 4—5-го месяца — введение 1 раз в несколько дней (количество свободных от пеллота дней устанавливается индивидуально опытным путем самой женщиной), к 6-му месяцу — 1 раз в 2—3 недели и даже 1 раз в месяц в удобное для женщины время суток. Общая длительность обязательного ношения пеллота — 1 год. У замуж них женщин, регулярно живущих половой жизнью, эти сроки сокращались.

Замечено, что очень важно выдержать постоянное ношение пеллота в первые три месяца. В дальнейшем уплотнение стенок и сужение просвета влагалища, возникающие при длительном перерыве в ношении пеллота, легко ликвидируются последовательным введением на короткое время пеллотов меньшего диаметра. При этом размер влагалища и эластичность его стенок восстанавливаются полностью до исходного состояния.

Из 35 оперированных женщин 7 обследованы на сроках от полугода, а остальные 28—от 1 года до 5 лет после операции. Установлен хороший анатомический эффект, а в случае замужества — нормализация половых сношений. Влагалище у всех женщин в ближайшие и отдаленные сроки после операции было нормальной длины и ширины, а стенки его — мягки и эластичны. Волосы во влагалище не росли. Микрофлора была кокковая или отсутствовала. Реакция — от слабо кислой до щелочной. Стенки влагалища слегка увлажнены и покрыты местами беловатым налетом. На сухость при половых сношениях пожаловались 3 женщины. Ликвидация сухости у них достигалась смазыванием влагалища борным вазелином или синтомициновой эмульсией. При прекращении ношения пеллота в мазках обнаруживались эпителиальные клетки, подобные таковым в нормальном влагалище.

Особенно хорошие результаты мы получили при производстве искусственного влагалища у девушек до замужества. Известно, что даже сторонники кожного кольпопоэза [4] при выполнении его у незамужних отдают предпочтение сигмоидальному кольпопоэзу. Являясь принципиальными противниками кишечного кольпопоэза, мы и в этих случаях производили кожный кольпопоэз по указанной методике с неизменным положительным эффектом. Из 16 девушек к настоящему моменту 6 вышли замуж. Половая жизнь у них протекает нормально.

В заключение следует указать, что ни у одной из оперированных женщин не было повреждения уретры, мочевого пузыря и прямой кишки ни во время операции, ни во время применения каркаса; планомерное ношение пеллота с периодическим его извлечением и туалетом искусственного влагалища также не вызывало осложнений. По данным некоторых авторов [9, 11], оставление протеза на длительное время может вызвать расстройство кровообращения в стенке искусственного влагалища, появление эрозий на его поверхности и даже образование свищей в прямую кишку и мочевой пузырь.

Во время ношения пеллота следует избегать езды на велосипеде, мотоцикле, верхом на лошади и т. п., так как это может привести к травме влагалища, что и имело место в одном из наших наблюдений.

ВЫВОДЫ

1. Кожный кольпопоэз свободной аутотрансплантацией тонкого (0,4 мм) лоскута, взятого дерматомом, в противоположность кишечному кольпопоэзу, является весьма эффективной, технически несложной и совершенно безопасной операцией.
2. Предложенный нами каркас для кольпопоэза позволил добиться хорошего приживления кожного лоскута, что в комплексе с последующим планомерным ношением пеллота предупреждало и устраняло сморщивание стенок и сужение просвета искусственного влагалища, а следовательно, давало в итоге хороший анатомический и функциональный исход.