The clotting system in women with toxaemia in the second half of pregnancy

Full Text

Одним из тяжелых осложнений токсикозов являются кровотечения во время беременности и в родах.

Л. Л. Лиходаева (1961) считает, что кровотечения при поздних токсикозах встречаются в 22,1%. По данным А. А. Тереховой (1955), около 30% женщин, перенесших атонические кровотечения, страдали поздним токсикозом беременных. А. Я. Дульцин (1965) наблюдал кровопотерю в родах свыше 400 мл при неосложненной беременности в 5,4%, а при токсикозах — значительно чаще: при легких формах—в 7,6%, при тяжелых —в 8,7% и при эклампсии — в 13,9%.

В литературе последних лет указывается, что в процессе нормального гемостаза в родах и в раннем послеродовом периоде не менее важную роль, чем достаточная сократительная способность матки, играет состояние свертывающей системы крови.

М. А. Репина (1966) установила, что изменения, происходящие в свертывающей системе крови у женщин, весьма различны в зависимости от тяжести токсикоза.

Мы изучали изменения в системе свертывания крови у беременных при поздних токсикозах. Работу проводили на базе Ленинградского диспансерного центра для беременных. Под наблюдением находилось 130 женщин — 85 первородящих и 45 повторнородящих. Разрешились в срок 113 женщин, преждевременно — 9, при переношен ной беременности — 8. У 56 беременных был отягощенный акушерский анамнез (аборты, выкидыши, кровотечения в предыдущих родах).

Мы разделили наблюдаемых женщин на 4 группы в зависимости от тяжести токсикоза и проанализировали изменения в свертывающей системе крови.

 1-ю группу составили 37 женщин с водянкой беременных, 2-ю — 40 с легкой формой токсикоза (АД 130/90, в моче следы белка, нерезко выраженные отеки), 3-ю — 25 с токсикозом средней тяжести (АД 140/90—150/100, в моче белок до 0,066%, отеки различной степени), 4-ю — 28 с тяжелой формой токсикоза (АД выше 150/100, количество белка в моче больше 1%, гиалиновые, зернистые цилиндры и эритроциты, изменения глазного дна, мозговые симптомы).

Из 37 женщин, страдавших водянкой беременных, у 24 выявлено снижение общей свертывающей способности крови и активности факторов протромбинового комплекса, замедление образования сгустка фибрина и ретракции кровяного сгуртка. У 14 боль ных этой группы отмечалось повышение фибринолитической активности (от 20 до 30%).

Из 40 беременных с нефропатией легкой степени у 34 были изменения в активности факторов свертывания крови, идентичные с наблюдавшимися при водянке беременных, однако значительно более выраженные. Понижалась и активность V фактора, в отдельных случаях до 40%. Так же как и при отеках беременных, у большинства больных была повышена фибринолитическая активность крови.

У обследованных с нефропатией средней тяжести активность протромбина и проконвертина оказалась выше, чем при легкой форме. Соответственно удлинилось время свертывания крови, содержание фибриногена снизилось с 443,3 до 418,0 мг%. Фибринолитическая активность крови была повышенной у 7 больных. Особенно резко сниженной оказалась активность Ас-глобулина.

При тяжелой форме токсикоза беременных еще более снижается общая свертываемость крови. Время образования сгустка фибриногена значительно замедлено (в одном случае до 38 мин.). Протромбиновая активность крови повышена.

Следует заметить, что у женщин с токсикозом второй половины беременности в последние 4—5 недель увеличивается концентрация фибриногена, укорачивается время свертывания крови и повышаете# активность прокоагулянтов по сравнению с более ранними сроками беременности, однако эти показатели остаются на более низком уровне, чем в группе здоровых беременных. Во время родов кровотечение наблюдалось у 18 женщин и кровопотеря составляла от 550 до 1150 мл, в среднем 825 мл.

Таким образом, по мере нарастания тяжести токсикоза беременных более значительно снижается активность факторов свертывания, что ведет к нарушению после родового гемостаза. Средняя кровопотеря в родах возрастает соответственно тяжести токсикоза с 320 до 475 мл.

Надо считать, что некоторое влияние на возникновение кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах при поздних токсикозах оказывает частота родоразрешающих операций, связанных с дачей общего наркоза и быстрым опорожнением матки, нарушающим сокращения миометрия. Так, согласно данным А. Я. Дульцина, оперативные вмешательства (кесарево сечение, акушерские щипцы, применение вакуум- экстрактора, извлечение плода за тазовый конец) при поздних токсикозах производятся в 16,3% родов, а у здоровых рожениц—в 5,8%. Число оперативных вмешательств при поздних токсикозах возрастает преимущественно за счет наложения акушерских щипцов, применяемых для выключения или укорочения периода изгнания. Частота таких вмешательств у наблюдаемых нами больных составила 20%.

Хальберштадт придает ведущее значение в нарушении свертывающей системы крови при токсикозах беременных повреждению печеночных клеток, следствием чего является гипофибриногенемия, тромбоцитопения и гипопротромбинемия.

Слунски наблюдал при тяжелых токсикозах беременных увеличение печени, субкапсулярные кровоизлияния, жировую дегенерацию, ишемические некрозы. Эти изменения, по его мнению, нарушают способность печени синтезировать белки и в том числе факторы свертывания крови, что приводит к снижению их количества. Кроме того, при токсикозе второй половины беременности создаются благоприятные условия для проникновения в материнский кровоток тромбопластических субстанций из матки вследствие несостоятельности маточно-плацентарного барьера (Стефанини).

У наших больных под влиянием лечения (сернокислая магнезия, гипотензивные и диуретические средства, оксигенотерапия, комплекс витаминов) значительно повышалась общая свертывающая способность крови, протромбинообразовательная функция печени, увеличивалась концентрация фибриногена. Однако при нефропатии средней и тяжелой степени существенных изменений протромбиновой активности и активности проконвертина не удалось достичь. Ретракция кровяного сгустка оказалась понижен ной (58—68%).

Наибольшая эффективность отмечена при стационарном лечении в течение 14—20 дней. При этом наблюдается полное или почти полное восстановление показателей свертывания крови.

6 женщинам с наиболее выраженными нарушениями в системе свертывания крови были назначены также трансфузии раствора концентрированной плазмы 250—500 мл, консервированной донорской крови ранних сроков хранения 250—500 мл, альбумина. 100—200 мл, 5% ЭАКК внутривенно, а также per os. Все это благоприятствовало повышению общей свертывающей способности крови и снижению фибринолитической активности. Роды у этих женщин прошли без осложнений. Кровопотеря составила в среднем 250 мл.

Из 39 женщин, у которых не было установлено нарушений в свертывающей системе крови, у 9 наблюдались кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, причем 5 из них страдали тяжелой формой нефропатии. Эти кровотечения были купированы применением гемостатических препаратов.

При исследовании свертывающей способности крови в послеродовом периоде у женщин, страдающих водянкой беременных и нефропатией легкой и средней тяжести, выявлено нарушение общей свертывающей активности крови и первой фазы свертывания, на что указывает снижение толерантности плазмы к гепарину и снижение потребления протромбина, а при тяжелой форме нефропатии, кроме того, понижена активность V и, VII факторов вплоть до 7-го дня послеродового периода.

Профилактическое лечение при нарушениях в свертывающей системе крови при токсикозах второй половины беременности позволяет избежать значительных кровопотерь в родах и раннем послеродовом периоде. Учитывая, что необходимо длительное время для полного восстановления нарушений в системе свертывания крови при токсикозах второй половины беременности, следует госпитализировать беременных с токсикозом за 10—20 дней до родов для проведения курса лечения.

About the authors

I. A. Ozerets

Leningrad Institute of Hematology and Blood Transfusion

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

Z. D. Fedorova

Leningrad Institute of Haematology and Blood Transfusion

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files