Retinal detachment during diascleral removal of magnetic foreign bodies

Abstract

We analysed the medical records of 53 patients who had undergone magnetic diascleral surgery followed by removal of the eye and whose histological examination revealed retinal detachment. The patients were predominantly young men (20-40 years old). The vast majority of the patients were admitted to inpatient treatment early (1-3 days) after the injury.

Full Text

Одним из частых осложнений диаоклеральной магнитной операции является от слойка сетчатой оболочки. Частота возникновения ее по данным различных авторов значительно колеблется: Стокс (1938) наблюдал ее в 28,2%, M. Е. Розенблюм (1941) — в 15,5%, А. Б. Кацнельсон, Д. Н. Смелянский (1942) —в 7,0%, А. Г. Кроль (1948) —- в 3,6%. По материалам глазной клиники Саратовского медицинского института от слойка сетчатки была диагностирована в 8,3%. В 1937 г. М. Е. Розенблюм предложил в месте диасклерального извлечения внутриглазного осколка производить профилакти ческую диатермокоагуляцию склеры по аналогии с лечением «идиопатической» отслойки сетчатки, так как и в том, и ,в другом случае имеется разрыв ее. Диатермокогуляния склеры у большинства окулистов считается обязательным этапом диасклеральной операции. Однако существует другая точка зрения по этому вопросу. Так, Вюрдеман (1932), И. А. Кореневич (1936), Стокс (1938), А. Н. Круглов (1946), Б. С. Бродский (1958), А. И. Горбань (1969) и др. сомневаются в целесообразности профилактической диатермокоагуляции. Помимо того, М. М. Краснов (1966) указывает, что обширная диатермокоагуляция склеры способствует увеличению сил тракции со стороны стекло видного тела и может быть причиной отслойки.

Учитывая отсутствие единой точки зрения в вопросе о необходимости профилактической диатермокоагуляции, мы пытались изучить причину отслойки сетчатки в клинико-анатомическом аспекте.

Проведен анализ историй болезни 53 больных, перенесших магнитную диасклеральную операцию с последующим удалением глаз, у которых при гистологическом исследовании обнаружена отслойка сетчатки. Больные, по преимуществу,— мужчины молодого возраста (20—40 лет). Подавляющая часть пострадавших поступила на стационарное лечение в ранние сроки (1—3-и сутки) после ранения. У 37 больных было проникающее ранение роговицы, у 7 — склеры, у 4 — корнеосклеральной области, у 5 входные ворота не обнаружены. Ведущим осложнением, приведшим к энуклеации, был воспалительный процесс (иридоциклит — у 20, эндофтальмит очаговый или диффузный— у 32). У 1 больного глаз был удален по поводу вторичной глаукомы.

С целью выяснения причины отслойки сетчатки мы обращали особое внимание на следующие моменты: 1) на величину и характер раны; 2) положение сетчатки в месте диасклеральной операции; 3) образование субретинальной жидкости; 4) характер патологической организации в стекловидном теле.

1. Величина раны у большинства больных не превышала 2—3 мм. Раневые края были хорошо адаптированы, оболочки между ними не ущемлены, хотя иногда прилежали к внутренней поверхности раны. Заживление протекало первичным натяжением, и на гистологическом препарате мы отмечали тонкий рубец без гиперпродукции роговичной или склеральной ткани. В этих случаях передняя камера быстро восстанавливалась, выраженной гипотонии, которая могла бы привести к отслойке сетчатки, не наблюдалось.

Исключение составляют 2 больных, у которых рана была больше 5 мм, выпадала радужка. У этих больных была произведена хирургическая обработка. На препарате мы отмечали грубый рубец, в образовании которого принимает участие грануляционная ткань из роговицы и радужки. В данном случае нельзя исключить выраженную гипотонию, способствующую отслойке сетчатки в момент ранения.

2. Сетчатку в месте диасклеральной операции удалось изучить гистологически на 22 глазах из 53, так как операционный меридиональный разрез не всегда попадал в срезы. Мы отметили во всех случаях спайку сетчатки с сосудистой оболочкой и склерой. Характерна локализация спайки — строго в области разреза, где сетчатка была вовлечена непосредственно в рубец. Периферийнее этой спайки сетчатая оболочка была отслоена. Таким образом, аналогии между «спонтанным» разрывом сетчатки и нарушением ее целостности при диасклеральной операции провести нельзя, так как в последнем случае сетчатка механически подтягивается к ране осколком и вовлекается в рубцовый процесс хориоидеи и склеры.

Наши исследования позволили нам присоединиться к мнению авторов, не при дающих большого значения диасклеральному разрезу в патогенезе травматической отслойки сетчатки.

3. Субретинальную жидкость в нескольких глазах, которые были удалены в ранние сроки, мы обнаружили уже на 5—6-е сутки после ранения. Наблюдалась картина выраженного ретинита и увеита переднего, заднего или тотального. Ткань сосудистой оболочки и сетчатки была инфильтрирована, полнокровна, пропитана отечной жид костью.

На гистологических препаратах субретинальная жидкость окрашивается гематоксилин-эозином в ярко-розовый цвет, по сравнению со стекловидным телом более интенсивный, что косвенно указывает на большое содержание белка в субретинальной жидкости. В работе А. Ф. Корниловой (1967) показано, что в глазах, удаленных по поводу воспалительного процесса, осложнившего проникающее ранение, количество белка в субретинальной жидкости значительно превышает его содержание в стекло видном теле.

Повышенное содержание белка создает высокое онкотическое давление, которое способствует фильтрации жидкой части стекловидного тела за сетчатку и увеличивает отслойку ее.

4. Патологическая организация — образование соединительной ткани на месте экссудата — приводит к тракционной отслойке сетчатки. В экспериментальной модели воспалительного процесса в глазу А. Ф. Корниловой (1967) можно было наблюдать явления пролиферации уже в первые дни после ранения. Образование волокнистых структур отмечалось со 2-й недели, преобладание же их — на 3-й неделе. Поэтому 'можно полагать, что только на 2—3-й неделе организация может стать причиной от слойки сетчатки.

Большое количество отслоек сетчатки на патогистологическом материале (клинически она диагностировалась только в 2 случаях из 53) можно объяснить трудностью клинической диагностики вследствие помутнения сред глаза. При нарастающей гипотонии на фоне иногда очень слабого воспалительного процесса диагностируется субатрофия или атрофия и рекомендуется энуклеация. При патогистологическом исследовании атрофия обнаруживается далеко не всегда, а отслойка сетчатки является частой гистологической находкой.

Так как симпатическая офтальмия не является в настоящее время столь частым осложнением, следует, вероятно, пересмотреть вопрос о показаниях и сроках профилактической энуклеации и направить внимание окулистов на лечение гипотонии, являющейся следствием отслойки сетчатки.

ВЫВОДЫ

1. Отслойка сетчатки у больных, перенесших диасклеральную операцию, клинически была установлена в 8,3%, при патогистологическом исследовании удаленных глаз — в 86,8%.
2. В большинстве проникающих ранений осколком повреждение роговицы и склеры было незначительным и не могло вызвать отслойку сетчатки.
3. В месте диасклерального извлечения инородного тела образуется спайка сетчатки, сосудистой оболочки и склеры. Следовательно, разрыв сетчатки не является причиной отслойки ее, и профилактическая диатермокоагуляция склеры нецелесообразна.
4. Отслойка сетчатки на фоне выраженного ретинита и увеита объясняется образованием субретинальной белковой жидкости.
5. В более поздние сроки причиной отслойки сетчатки является сморщивание стекловидного тела и образование тяжей.
6. Внимание окулистов должно быть направлено на профилактику экссудативной и тракционной отслойки сетчатки и лечение гипотонии.