Изолированные повреждения селезенки у детей

Аннотация

Вопрос о закрытых повреждениях селезенки у детей до настоящего времени не получил достаточного освещения в литературе. С 1950 по 1968 г. в нашей больнице по поводу закрытых повреждений селезенки оперировано 70 детей в возрасте от 5 до 16 лет, причем изолированные разрывы были у 45 (40 мальчиков и 5 девочек).

Полный текст

Вопрос о закрытых повреждениях селезенки у детей до настоящего времени не получил достаточного освещения в литературе.

С 1950 по 1968 г. в нашей больнице по поводу закрытых повреждений селезенки оперировано 70 детей в возрасте от 5 до 16 лет, причем изолированные разрывы были у 45 (40 мальчиков и 5 девочек).

Изолированные повреждения селезенки возникали либо от приложения значительной силы к области нижних ребер слева или левого подреберья, либо при падении с высоты. У 35 детей повреждения возникли в результате бытовой травмы, у 9 — транс портной, у одного причина не установлена. Локализация и характер повреждения селезенки определяются в некоторой степени механизмом травмы. Так, при ударе по левой половине живота чаще возникали одиночные, поперечные разрывы выпуклой поверхности селезенки в средней ее части, нередко доходившие до ворот. При транс портных травмах характер повреждений был крайне разнообразен, наиболее часто это были множественные трещины капсулы и паренхимы различной локализации и со значительными разрушениями селезеночной ткани. При падениях с высоты доминирующими формами повреждений были отрывы органа от сосудистой ножки, отрывы полюсов и разрывы селезенки на части.

Изолированный разрыв капсулы был у 1 ребенка, разрыв капсулы и паренхимы — у 28; в том числе поверхностные повреждения были у 8; у 17 разрывы локализовались на выпуклой поверхности селезенки, у 8 — на вогнутой и у 4 место повреждения не установлено; фрагментация органа в виде разрыва на части и отрыва полюсов была у 14, отрыв селезенки от сосудистой ножки — у 2.

Подкапсульные разрывы органа у наших больных ни разу не встретились.

При изолированных травмах селезенки у детей на первый план выступает картина внутрибрюшного кровотечения. Выраженный шок был только у 9 больных. Можно думать, однако, что шоковое состояние возникает чаще, но в силу физиологических особенностей детского возраста уже до поступления в стационар дети выходят из этого состояния. Так, из 30 детей, поступивших в первые 3 часа после травмы, шок отмечен у 8, в то время как из 15 поступивших в более поздние сроки—только у 1.

Боли в животе были у всех пострадавших, у 25 отмечена иррадиация болей в надплечье. Дети, особенно дошкольного возраста, часто не могут правильно объяснить свои болевые ощущения, а старшие нередко скрывают их. Болезненность области левого подреберья отмечена у 26 детей, напряжение мышц передней брюшной стенки — у 36, из них у 22 — напряжение области левого подреберья.

В первые часы после травмы у 32 детей наблюдалось вздутие живота, наступающее в результате пареза кишок, причем у 21—уже в первые 3 часа после травмы. На внутреннее кровотечение при разрыве селезенки указывает притупление перкуторного звука слева (у 27 больных). У 19 больных притупление исчезало при поворачивании на правый бок. Однако последний признак чаще выявляется в более поздние сроки после травмы при значительном скоплении крови в брюшной полости.

Симптом Щеткина-Блюмберга был у 40 детей. Затруднение дыхания и боль в грудной клетке (у 19 больных) являются менее постоянными симптомами повреждения селезенки у детей. У большинства больных отмечалось ослабление перистальтики, а у 10 пострадавших — полное ее исчезновение, что служит показателем тяжести трав мы. Рвота наступала редко, более постоянно — при локализации повреждения в области сосудистой ножки селезенки.

Рентгенологическое исследование грудной клетки и живота произведено 19 детям, и только у 4 найден наиболее вероятный признак повреждения селезенки — смещение желудочного пузыря вправо; у 6 больных обнаружено высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы. Последние признаки, однако, являются косвенными рентгенологическими симптомами разрыва селезенки, так как встречаются и при изолированных травмах грудной клетки.

Предоперационная подготовка у больных заключалась в переливании крови, которое продолжалось и в течение всей операции. У детей с неясной клинической картиной и без признаков шока переливание крови начиналось во время операции.

Все оперативные вмешательства мы выполняли под наркозом (масочный, эфирно-закисно-кислородная смесь) верхне-срединным доступом с добавлением поперечного или косого разреза влево. Последний применен у 41 ребенка, у 4—срединная лапаротомия. Операцией выбора при изолированных повреждениях селезенки у детей является спленэктомия. Она была выполнена у 44 больных. Только у 1 ребенка трещина капсулы селезенки была перитонизирована изолированньш куском сальника. Тампонада ложа селезенки в связи с паренхиматозным кровотечением из него, обусловленным наличием спаек, идущих от селезенки, применена у 4 детей; у остальных брюшная полость была зашита наглухо после введения антибиотиков.

После операции детям назначали антибиотики, кислород, раннюю дыхательную гимнастику; проводили мероприятия по нормализации электролитного, водного и белкового балансов. У 4 больных в послеоперационном периоде развилась пневмония, у 1 — эвентрация кишечника, у 1 — расхождение поверхностных слоев раны и у 1 — почечная олигурия. Летальных исходов при изолированных повреждениях селезенки не было.

Отдаленные результаты проверены у 28 больных: в сроки от 2 до 5 лет — у 8, от 5 до 10 лет— у 6, от 10 до 15 лет — у 9 и от 15 до 18 лет — у 5. Возраст пациентов в момент обследования колебался от 8 до 30 лет. 16 чел. заняты учебой или умственным трудом, 12 — физическим. 24 обследованных жалоб не предъявляют, 4 жалуются на непостоянные боли в левом подреберье, чаще при физических нагрузках, 2 из них страдают головными болями, 2 указывают на раздражительность и усиленную потливость. 2 больных перенесли операции по поводу спаечной непроходимости и после операционной грыжи. Послеоперационный рубец у всех был прочным и безболезненным, у 6 обследованных ниже и медиальнее горизонтальной части рубца отмечено небольшое снижение тактильной и болевой чувствительности, что связано с пересечением ветвей нервов передней брюшной стенки. У обследованных пациентов предрасположения ж инфекционным или гнойно-септическим заболеваниям не выявлено. У 2 после спленэктомии были переломы костей конечностей, однако замедления консолидации переломов не установлено.

Отклонения со стороны крови были у 11 чел. Отмечено некоторое снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, в среднем до 4 200 000. Цветной показатель у всех обследованных оставался нормальным. Общее количество лейкоцитов было нормальным у всех, за исключением 2 пациентов, у которых оно достигало 12 400 и 10 100. У трети обследованных была эозинофилия (в среднем 7%) и умеренный моноцитоз (9-10%). Количество лимфоцитов у большинства обследованных находилось на верх

них границах нормы. Умеренная нейтрофилопения констатирована у 18 пациентов. Показатели РОЭ были нормальны у всех обследованных больных.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной изолированного повреждения селезенки у детей является непосредственный удар в область левого подреберья; наиболее частая локализация повреждений — выпуклая поверхность органа; существует некоторая зависимость между механизмом травмы, локализацией и характером повреждений.
2. Наиболее достоверные признаки повреждения селезенки — локальная болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в области левого подреберья, иррадиация болей в левое надплечье, симптом Щеткина-Блюмберга и наличие притупления слева.
3. Операцией выбора является спленэктомия, предпочтительный способ обезболивания — ингаляционный наркоз, наиболее рациональный доступ — верхне-срединная лапаротомия с добавлением поперечного или косого разреза влево.
4. Удаление селезенки у детей не влияет на их умственное и физическое развитие. Незначительные отклонения в системе крови не служат препятствием для нормальной .жизнедеятельности пациентов.