Isolated injuries to the spleen in children

Abstract

The issue of closed injuries of the spleen in children has not yet been sufficiently discussed in the literature. From 1950 to 1968, 70 children aged from 5 to 16 years were operated on in our hospital for closed injuries of the spleen, of which 45 (40 boys and 5 girls) had isolated ruptures.

Full Text

Вопрос о закрытых повреждениях селезенки у детей до настоящего времени не получил достаточного освещения в литературе.

С 1950 по 1968 г. в нашей больнице по поводу закрытых повреждений селезенки оперировано 70 детей в возрасте от 5 до 16 лет, причем изолированные разрывы были у 45 (40 мальчиков и 5 девочек).

Изолированные повреждения селезенки возникали либо от приложения значительной силы к области нижних ребер слева или левого подреберья, либо при падении с высоты. У 35 детей повреждения возникли в результате бытовой травмы, у 9 — транс портной, у одного причина не установлена. Локализация и характер повреждения селезенки определяются в некоторой степени механизмом травмы. Так, при ударе по левой половине живота чаще возникали одиночные, поперечные разрывы выпуклой поверхности селезенки в средней ее части, нередко доходившие до ворот. При транс портных травмах характер повреждений был крайне разнообразен, наиболее часто это были множественные трещины капсулы и паренхимы различной локализации и со значительными разрушениями селезеночной ткани. При падениях с высоты доминирующими формами повреждений были отрывы органа от сосудистой ножки, отрывы полюсов и разрывы селезенки на части.

Изолированный разрыв капсулы был у 1 ребенка, разрыв капсулы и паренхимы — у 28; в том числе поверхностные повреждения были у 8; у 17 разрывы локализовались на выпуклой поверхности селезенки, у 8 — на вогнутой и у 4 место повреждения не установлено; фрагментация органа в виде разрыва на части и отрыва полюсов была у 14, отрыв селезенки от сосудистой ножки — у 2.

Подкапсульные разрывы органа у наших больных ни разу не встретились.

При изолированных травмах селезенки у детей на первый план выступает картина внутрибрюшного кровотечения. Выраженный шок был только у 9 больных. Можно думать, однако, что шоковое состояние возникает чаще, но в силу физиологических особенностей детского возраста уже до поступления в стационар дети выходят из этого состояния. Так, из 30 детей, поступивших в первые 3 часа после травмы, шок отмечен у 8, в то время как из 15 поступивших в более поздние сроки—только у 1.

Боли в животе были у всех пострадавших, у 25 отмечена иррадиация болей в надплечье. Дети, особенно дошкольного возраста, часто не могут правильно объяснить свои болевые ощущения, а старшие нередко скрывают их. Болезненность области левого подреберья отмечена у 26 детей, напряжение мышц передней брюшной стенки — у 36, из них у 22 — напряжение области левого подреберья.

В первые часы после травмы у 32 детей наблюдалось вздутие живота, наступающее в результате пареза кишок, причем у 21—уже в первые 3 часа после травмы. На внутреннее кровотечение при разрыве селезенки указывает притупление перкуторного звука слева (у 27 больных). У 19 больных притупление исчезало при поворачивании на правый бок. Однако последний признак чаще выявляется в более поздние сроки после травмы при значительном скоплении крови в брюшной полости.

Симптом Щеткина-Блюмберга был у 40 детей. Затруднение дыхания и боль в грудной клетке (у 19 больных) являются менее постоянными симптомами повреждения селезенки у детей. У большинства больных отмечалось ослабление перистальтики, а у 10 пострадавших — полное ее исчезновение, что служит показателем тяжести трав мы. Рвота наступала редко, более постоянно — при локализации повреждения в области сосудистой ножки селезенки.

Рентгенологическое исследование грудной клетки и живота произведено 19 детям, и только у 4 найден наиболее вероятный признак повреждения селезенки — смещение желудочного пузыря вправо; у 6 больных обнаружено высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы. Последние признаки, однако, являются косвенными рентгенологическими симптомами разрыва селезенки, так как встречаются и при изолированных травмах грудной клетки.

Предоперационная подготовка у больных заключалась в переливании крови, которое продолжалось и в течение всей операции. У детей с неясной клинической картиной и без признаков шока переливание крови начиналось во время операции.

Все оперативные вмешательства мы выполняли под наркозом (масочный, эфирно-закисно-кислородная смесь) верхне-срединным доступом с добавлением поперечного или косого разреза влево. Последний применен у 41 ребенка, у 4—срединная лапаротомия. Операцией выбора при изолированных повреждениях селезенки у детей является спленэктомия. Она была выполнена у 44 больных. Только у 1 ребенка трещина капсулы селезенки была перитонизирована изолированньш куском сальника. Тампонада ложа селезенки в связи с паренхиматозным кровотечением из него, обусловленным наличием спаек, идущих от селезенки, применена у 4 детей; у остальных брюшная полость была зашита наглухо после введения антибиотиков.

После операции детям назначали антибиотики, кислород, раннюю дыхательную гимнастику; проводили мероприятия по нормализации электролитного, водного и белкового балансов. У 4 больных в послеоперационном периоде развилась пневмония, у 1 — эвентрация кишечника, у 1 — расхождение поверхностных слоев раны и у 1 — почечная олигурия. Летальных исходов при изолированных повреждениях селезенки не было.

Отдаленные результаты проверены у 28 больных: в сроки от 2 до 5 лет — у 8, от 5 до 10 лет— у 6, от 10 до 15 лет — у 9 и от 15 до 18 лет — у 5. Возраст пациентов в момент обследования колебался от 8 до 30 лет. 16 чел. заняты учебой или умственным трудом, 12 — физическим. 24 обследованных жалоб не предъявляют, 4 жалуются на непостоянные боли в левом подреберье, чаще при физических нагрузках, 2 из них страдают головными болями, 2 указывают на раздражительность и усиленную потливость. 2 больных перенесли операции по поводу спаечной непроходимости и после операционной грыжи. Послеоперационный рубец у всех был прочным и безболезненным, у 6 обследованных ниже и медиальнее горизонтальной части рубца отмечено небольшое снижение тактильной и болевой чувствительности, что связано с пересечением ветвей нервов передней брюшной стенки. У обследованных пациентов предрасположения ж инфекционным или гнойно-септическим заболеваниям не выявлено. У 2 после спленэктомии были переломы костей конечностей, однако замедления консолидации переломов не установлено.

Отклонения со стороны крови были у 11 чел. Отмечено некоторое снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, в среднем до 4 200 000. Цветной показатель у всех обследованных оставался нормальным. Общее количество лейкоцитов было нормальным у всех, за исключением 2 пациентов, у которых оно достигало 12 400 и 10 100. У трети обследованных была эозинофилия (в среднем 7%) и умеренный моноцитоз (9-10%). Количество лимфоцитов у большинства обследованных находилось на верх

них границах нормы. Умеренная нейтрофилопения констатирована у 18 пациентов. Показатели РОЭ были нормальны у всех обследованных больных.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной изолированного повреждения селезенки у детей является непосредственный удар в область левого подреберья; наиболее частая локализация повреждений — выпуклая поверхность органа; существует некоторая зависимость между механизмом травмы, локализацией и характером повреждений.
2. Наиболее достоверные признаки повреждения селезенки — локальная болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в области левого подреберья, иррадиация болей в левое надплечье, симптом Щеткина-Блюмберга и наличие притупления слева.
3. Операцией выбора является спленэктомия, предпочтительный способ обезболивания — ингаляционный наркоз, наиболее рациональный доступ — верхне-срединная лапаротомия с добавлением поперечного или косого разреза влево.
4. Удаление селезенки у детей не влияет на их умственное и физическое развитие. Незначительные отклонения в системе крови не служат препятствием для нормальной .жизнедеятельности пациентов.