Some experimental and clinical aspects of gastric resection with diverticular loop reduction

Abstract

Taking into account that loss of digestive and reservoir functions of the stomach, forced discharge of insufficiently processed food from the stomach stump into the intestine are the main causes of postgastroresection disorders, one of us (V.A. Baulin), in experiment on 27 dogs, developed  a new modification of economy resection of the stomach according to Bilrott II with partial suturing of the adducting and abducting loop of anastomosis. 

Full Text

Принимая во внимание, что утрата пищеварительной и резервуарной функций желудка, форсированный сброс недостаточно обработанной пищи из культи желудка в кишечник являются главными причинами постгастрорезекционных расстройств, один из нас (В. А. Баулин) в 1964—1967 гг. в эксперименте на 27 собаках разработал новую модификацию экономной резекции желудка по Бильрот II с частичным ушиванием приводящей и редубликацией отводящей петли анастомоза (рис. 1). Серийные рентгенологические и лабораторные исследования животных в сроки до 1,5 лет показали, что данный способ резекции обеспечивает замедленное (2,5—3 часа) порционное опорожнение культи желудка, предупреждает возникновение диареи и алиментарной дистрофии. Механизм замедленного пассажа из культи желудка связан, по-видимому, с уменьшением гидростатического давления. Оно как бы гасится в изгибах отводящей петли, из-за чего пассаж желудочного содержимого не может быть лентообразным. При угле водной нагрузке (проба Робертса) у животных не наблюдалось резкого колебания гликемического зеркала. После операции собаки имели хорошую пищевую возбудимость и довольно быстро (в течение 40—80 дней) восстанавливали свой первоначальный вес.

С целью разгрузки и профилактики несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде, предупреждения возможного застоя и разложения пищи в приводящей петле, а также устранения попадания дуоденального содержимого в культю желудка с последующим возникновением диспепсических расстройств, во второй серии экспериментов по предложению Н. А. Баулина приводящую петлю ушивали наглухо, на 3 см дистальнее редубликата накладывали брауновский анастомоз между приводящим и отводящим коленами тощей кишки (рис. 2). Ни у одной из 5 оперированных в этой модификации собак ни в послеоперационном периоде, ни в последующие 1,5 года наблюдения не было диспепсических расстройств.

Рис. 1. Резекция желудка по В. А. Баулину. А — сужение просвета приводящей петли; Б — редубликат; В — фиксация редубликата к большой кривизне желудка.

Рис. 2. Резекция желудка по методу авторов с брауновским анастомозом. А — ушитая и обвитая шелковой нитью приводящая петля; Б — редубликат; В — фиксация редубликата к большой кривизне желудка; Г — брауновский анастомоз.

С июня 1967 г. по ноябрь 1969 г. произведено 120 резекций желудка с редубликацией отводящей петли, в том числе при язвенной болезни — у 92 больных и при раке желудка — у 28.

Для детального клинического предоперационного и последующего динамического послеоперационного обследования и наблюдения больных разработана специальная кар та. Больных обследовали в стационаре через 2—3 недели, 6—12 месяцев и 1—2 года после операции. Подробно изучены 54 больных, оперированных по поводу язвы.

Большинство оперированных (84,5%)—лица мужского пола. 66,6% больных были в возрасте 31—50 лет и лишь 13,3% — от 21 до 30 лет. Чуть ли не все оперированные (88,9%) имели длительный (свыше 5 лет) язвенный анамнез. Более чем у половины больных в анамнезе были такие грозные осложнения, как кровотечение или прободение (33,5% и 17,8%) либо сочетание прободения с кровотечением (4,4%). В подавляющем большинстве наблюдений (88,7%) мы имели дело с осложненной язвенной болезнью. В частности, пенетрация была у каждого третьего оперированного (33,4%), стеноз — у 22,2%, пенетрация в комбинации со стенозом — у 15,5%, перфорация— у 8,8%, профузное язвенное кровотечение — у 4%, малигнизация— у 4,4% больных.

Почти у двух третей больных язвы локализовались в двенадцатиперстной кишке, причем у 4 они были множественными (зеркальными) и у 2 — инфрапапиллярными. Изредка (4,4%) встречались язвы сочетанной локализации.

Мы отдавали предпочтение позадиободочному гастроэнтероанастомозу (93,4%), и только при слишком короткой или рубцово-измененной брыжейке ободочной кишки последний приходилось накладывать впередиободочно. Более чем в половине операций (63,5%) производилась экономная (30—50%) резекция желудка, в 34,5%—в пределах двух третей и только у 1 больного (субкардиальная язва) было удалено три четверти желудка. Масштаб резекции определялся уровнем кислотности желудочного сока, которую исследовали фракционным методом по Катчу — Лепорскому.

Технически предлагаемая модификация операции проста и общедоступна. На ушивание приводящей петли 3—4 полукисетными швами с последующим обвиванием этого отрезка кишки 3—4 турами толстой шелковой лигатуры и формирование редубликата путем сшивания серозно-мышечными швами 15—18 см отводящей петли, уложен ной в виде 3 колен, уходит не более 10—12 минут. Все манипуляции выполняются в верхнем этаже брюшной полости. При позадиободочном анастомозе, как обычно, операция увенчивается фиксацией культи желудка в окне мезоколон. Все больные хорошо перенесли оперативное вмешательство. Летальных исходов не было.

Исследование на отдаленных сроках показало, что болевой синдром и диспепсические расстройства у оперированных исчезли, а у большинства тех, кто страдал дисфункциями кишечника, нормализовались физиологические отправления последнего.

Однако при детальном изучении удалось выяснить, что у 20 из 54 обследованных после обильной углеводной пищи, особенно сладкого чая, бывает неприятное ощущение в подложечной области и некоторые штрихи слабо выраженной демпинг-атаки (слабость, потливость, чувство жара, потемнение в глазах). Правда, все эти явления очень быстро (через 5—15 мин.) проходят. Проба с сахарной нагрузкой из расчета 1 г на 1 кг веса больного была слабо положительной только у 15 из 20 страдавших ранним демпинг-синдромом, что свидетельствует о легкой степени этих расстройств. В контроль ной группе больных, оперированных в модификации Гофмейстера—Финстерера, патологические синдромы встречались чаще и степень их проявления была более интенсивной.

Заметно отличались у больных этих двух серий и гликемические кривые. У оперированных в нашей модификации они и через 2 недели, и в более отдаленном периоде приближались к нормальным. В контрольной же группе (операция по Гофмейстеру — Финстереру) кривые имели типичный ирритативный характер; в некоторых наблюдениях они были торпидными.

Гипергликемический коэффициент у язвенных больных до операции был 1,5, гипогликемический — 1,0. Через 2 недели и 6—12 месяцев после резекции желудка в нашей модификации указанные коэффициенты были равны соответственно 1,5 и 0,9; 1,6 и 0,9.

Почти у всех оперированных больных в равной степени и после обширных, и после экономных резекций желудка обнаруживалась стойкая ахлоргидрия.

Как известно, в норме 150—450 г бариевой взвеси консистенции сливок и комнат ной температуры покидают желудок через 1,5—3 часа. После резекции по Финстереру опорожнение культи в большинстве случаев происходит бурно, по непрерывному типу, и заканчивается в среднем через 10—15 мин. Напротив, почти у всех больных, оперированных в нашей модификации, и через 2—3 недели, и через 6—12 месяцев после операции эвакуация была порционно-ритмичной и продолжалась от 30 мин. до 2 часов.

Таким образом, резекция желудка с редубликацией отводящей петли и брауновским анастомозом является теоретически обоснованным, технически доступным и безопасным оперативным вмешательством.