Кровотечения и их осложнения при поздних токсикозах с гипертензионным синдромом

Аннотация

Исследования последних лет показали, что у женщин с поздними токсикозами беременности довольно часто возникают кровотечения во время родов.

Полный текст

А. Я. Дульцин (1963), В. И. Бодяжина и Л. Л. Чижикова связывают их с приме­нением сернокислого магния. В связи с этим взамен магнезиальной терапии предло­жены другие методы лечения поздних токсикозов. М. В. Могилев (1959) рекомендует лечение новокаином.

В акушерской клинике Гродненского медицинского института за 1962—1964 гг. на 7090 родов поздние токсикозы с гипертензивным синдромом наблюдались у 589 (8,3%) женщин, нефропатия на фоне гипертонической болезни — у 58 (0,8%), преэклампсия — у 42 (0,59%), эклампсия — у 12 (0,16%), функциональные гипертензии в родах —у 195 (2,75%).

Кровотечения были у 194 из 784 женщин с гипертензивным синдромом (24,48%): в I периоде родов (преждевременная отслойка плаценты)—у 4 (0,51%), в последо­вом и раннем послеродовом периоде — у 188 (23,97%), в позднем послеродовом периоде-у 2 (0,25%).

Сравнительные данные общей частоты кровотечений у женщин с поздними токсико­зами в зависимости от метода лечения приведены в табл. 1.

Приведенные цифры показывают существенную разницу в проценте кровотечений при применении сернокислого магния и комплексной терапии с введением новокаина при поздних токсикозах беременных.

Таблица 1

Период возникновения кровотечений	Частота кровотечений, %
	при лечении сернокис­лой магнезией H. Н. Савицкий, 1965,	при лечении новокаи­ном (наши данные)
Роды	0,97	0,51
Последовый и ранний послеродовой период	41,74	23,97
Поздний послеродовой период	0,24	0,25

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах наиболее часто воз­никали при нефропатии на фоне гипертонической болезни (сочетанный токсикоз) и при нефропатии (чистый токсикоз).

При повышениях АД только в родах (функциональные гипертензии) кровотечения встречались в 2 раза реже, чем при поздних токсикозах.

Нефропатия на фоне гипертонической болезни наиболее часто осложнялась атони­ческими и гипотоническими кровотечениями. При функциональных гипертензиях в ро­дах гипотоническое кровотечение наблюдалось у 1 (0,51%) родильницы.

Кровопотеря от 800 до 1000 мл отмечена при нефропатии в 1,83%, при гипертонии беременных — в 2,86% и при гипертонической болезни — в 4,0%, при функциональных же гипертензиях в родах кровопотерь выше 800 мл не зафиксировано. Массивные кро­вопотери выше 1000 мл были только у 4 (0,68%) женщин при нефропатии и гиперто­нии беременных.

Известно, что у больных с поздними токсикозами имеется лабильность сосудов, и даже незначительная кровопотеря может вызвать у них тяжелые гемодинамические нарушения. В раннем послеродовом периоде (и нередко сразу после рождения плода) благодаря рефлекторным воздействиям, снижению внутриматочного (внутрибрюш­ного) давления и перераспределению крови между «паретическим» руслом брюшной полости и остальными отделами сердечно-сосудистой системы может наступить нару­шение гемодинамики с острой сосудистой недостаточностью. Частота коллапса при поздних токсикозах по данным различных авторов составляет 7,21 (Р. Г. Бакиева) — 10,4 (H. Н. Савицкий) — 10,7% (Я. Е. Кривицкий и Т. Ф. Барах). Польский акушер Ю. Серошевский (1960) сообщает, что беременность, осложненная поздним токсикозом, в 10% способствует возникновению шока в родах. Мы наблюдали геморрагический кол­лапс при поздних токсикозах у 29 (4,92%) женщин, наиболее часто — при нефропатии (у 23, из них у 17 первородящих и у 6 повторнородящих), при нефропатии на фоне гипертонической болезни (у 3), при гипертонии беременных (у 3). При функциональ­ных же гипертензиях в родах в последовом и раннем послеродовом периодах у кури­руемых нами женщин коллапса не было.

В нашей клинике при каждых осложненных родах и оперативных вмешательствах проводятся обязательные мероприятия, предупреждающие нарушения гемодинамики и кровотечение. Таким основным мероприятием является капельное внутривенное вли­вание 0,25% новокаина и 5% глюкозы.

При поздних токсикозах при больших потерях крови не было необходимости прибе­гать ни к надвлагалищной ампутации матки, ни к перевязке сосудов, ни к внутриарте­риальному нагнетанию крови.

Гемотрансфузия при кровотечениях применена у 41 (6,96%) женщины, из них у 33 (9,07%) первородящих и у 8 (3,5%) повторнородящих. При функциональных гипертензиях в родах и кровотечениях в последовом и послеродовом периодах необходимости в гемотрансфузии не возникало.

При акушерских вмешательствах у рожениц, оперированных под внутривенным непрерывным капельным вливанием новокаина, показатели гемодинамики оставались более стабильными во время операции, несмотря на имевшиеся у них значительные на­чальные изменения гемодинамики, особенно тонуса сосудов и вазомоторной лабильно­сти, выявленные еще до акушерского вмешательства методом сфигмотензиотонографии В. А. Зарубина и осциллографии.

Доза 0,25% раствора новокаина, вводимого внутривенно капельно (30—40 капель в 1 мин.), колебалась от 100 до 300 мл и более (в зависимости от состояния больной, характера и продолжительности операции). Внутривенное капельное вливание новокаи­на чередовалось с вливанием 5% глюкозы (100—150 мл). При значительных кровопо­терях введение новокаина должно сопровождаться трансфузией крови или плазмы и оксигенотерапией.

Нередко, особенно при тяжелых формах токсикоза, в послеродовом периоде (даже через несколько суток после родов) сохраняется еще нарушение тонуса сосудов, а ми­нутный объем, вычисленный по формуле Старра, удерживается на высоком уровне за счет учащения сердечного ритма.

Оксигенотерапия обладает большой эффективностью, особенно когда она продол­жительно применяется с большой концентрацией кислорода в газовой смеси (40—50% и более). Оксигенотерапия призвана не только уменьшить кровопотерю в III периоде, но и предупредить сосудистую недостаточность.

ВЫВОДЫ

1. Кровотечения (преимущественно атонические и гипотонические) в последовом и раннем послеродовом периодах при поздних токсикозах встречаются еще довольно часто: при нефропатии на фойе гипертонической болезни—в 29,31%, при нефропа­тии—в 27,52%.
2. Коллапс при поздних токсикозах в связи с кровопотерей в последовом и ран-, нем послеродовом периодах наблюдался в 4,92%; после применения внутривенного ка­пельного вливания новокаина коллапс проявляется в легкой степени.
3. При поздних токсикозах, особенно при оперативных вмешательствах, роды необ­ходимо проводить под прикрытием капельного внутривенного введения 0,25% раствора новокаина и 5% раствора глюкозы. Самого большого внимания требует III период родов, при котором чаще возникают кровотечения и коллапс.