Some questions of the nature and treatment of acute inflammatory processes of the abdominal cavity

Abstract

The results of treatment of patients with acute peritonitis, despite some progress in recent years, still cannot be considered satisfactory. Until now, mortality remains high - it reaches 5-17% and more [12, 20, 301. The concentration of attention of researchers mainly on the properties of microflora and the search for appropriate antibiotics has led to an obvious underestimation of the reactive properties of the macroorganism.

Full Text

Результаты лечения больных с острым перитонитом, несмотря на некоторые успе­хи в последние годы, все еще нельзя считать удовлетворительными. До настоящего времени смертность остается высокой — достигает 5—17% и более [12, 20, 301. Кон­центрация внимания исследователей главным образом на свойствах микрофлоры и поисках соответствующих антибиотиков привела к очевидной недооценке реактивных свойств макроорганизма.

Мы изучали возбудимость интерорецепторов кишечника и брюшины, функцию надпочечников, моторику и состояние тканей кишечника как в норме, так и при пери­тоните у животных с нормальной и заведомо измененной реактивностью. Возбуди­мость кишечных рецепторов исследовали с помощью известных методик отечественных ученых [7, 22]. Эти методики дают возможность строго дозировать раздражение ре­цепторов и регистрировать на кимографе возникающие при этом рефлекторные реак­ции кровообращения и дыхания (методика перфузии гуморально изолированной петли кишечника).

Аллергическую перестройку иммунобиологических свойств организма вызывали в одних случаях гетеросенсибилизацией животных (лошадиный белок), в других — аутосенсибилизацией экстрактами тканей тонкого кишечника подопытных животных по методике, апробированной на кафедре патологической физиологии Казанского ме­дицинского института.

Для оценки состояния надпочечников определяли уровень свободных 17-оксикор- тикостепоидов в плазме крови по методике Портера и Сильбера в модификации Н. А. Юдаева и Ю. А. Панкова. Кроме того, проводили гистохимическое исследование надпочечников на содержание аскорбиновой кислоты по Жиру и Лемблону, так как по данным ряда авторов [17, 27, 28] она принимает участие в синтезе кортикостерои­дов из холестеринэстеров.

Острый разлитой перитонит мы вызывали путем введения в брюшную полость 50% водной взвеси скипидара из расчета 0,5 мл взвеси на 1 кг веса животного. Мо­торная активность кишечника регистрировалась на ленте кимографа с помощью бал­лончика, введенного в просвет кишечника и системы водно-воздушной передачи.

На 18 собаках был определен порог возбудимости интерорецепторов кишечника в условиях нормы. Первые признаки возбуждения рецепторов в этой группе наблюда­лись при раздражении их ацетилхолином в концентрации 1 * 10-⁵, что выражалось повышением АД и стимуляцией дыхания. Примерно такое же значение пороговой дозы раздражителя было установлено еще раньше В. Н. Черниговским (1940) и М. А. Ерзиным (1947). Следует подчеркнуть, что афферентные влияния с рецепторов кишечника на кровообращение в нормальных условиях носят четко выраженный гипертензивный характер и отличаются высоким постоянством.

Функциональное выключение новокаином рецепторов даже небольшой петли ки­шечника сопровождается некоторым падением АД. Однако состояние абдоминальных рецепторов при перитоните до сих пор не изучено. Выяснению этого вопроса была посвящена II серия опытов, в которых мы изучали возбудимость абдоминальных ре­цепторов в различные сроки разлитого воспаления брюшины (53 опыта). Во всех опы­тах после введения скипидара развивалась картина абдоминального шока, вначале с повышением АД на 30—45 мм рт. ст., а затем (через 12—15 мин.) с понижением до исходного уровня и с тенденцией к дальнейшему прогрессированию гипотензии. Как выяснилось, рецепторы кишечника при перитоните пребывают в состоянии сильнейшего угнетения. В течение 1—3 суток болезни они не реагируют не только на пороговые до­зы раздражения, но и на более сильные, превышающие пороговые в сотни раз (аце­тилхолин в концентрации 1 * 10^-3; 1 * 10^-2). Лишь через 5—8 дней их функция посте­пенно восстанавливается, да и то не в полной мере. Не останавливаясь на Деталях, отметим, что характер угнетения абдоминального анализатора в первые часы болезни носит в основном центральный характер и. вероятнее всего, зависит от функциональ­ного блока в области ретикулярной формации. В последующие дни, судя по нашим патогистологическим находкам, в воспалительный процесс вовлекаются также рецепто­ры, вегетативные ганглии и нервные проводники. Некоторые авторы находили при пе­ритоните органические поражения брыжеечных узлов, солнечного сплетения и вегета­тивных ядер продолговатого мозга 13, 8, 13, 18].

Таким образом, природа угнетения абдоминальных афферентных систем при раз­литом перитоните носит сложный и стойкий характер. Однако, независимо от уровня функциональной блокады афферентных систем, следует учитывать их патогенетическое значение. Оно заключается, как мы полагаем, в понижении или в полном выпадении тонизирѵюших (прессорных) влияний на кровообращение с обширнейших интероцептив­ных полей кишечника, брюшины и, вероятно, с других органов брюшной полости, что не может не сказаться отрицательно на рефлекторной саморегуляции гемодинамики.

Параллельно с нарушениями рецептивной системы установлено угнетение и мотор­ной активности кишечника, также наиболее выраженное в первые 2—3. дня болезни. В большинстве случаев нарушенную моторику удавалось активизировать введением нового фосфорорганического препарата — нибуфина. Эффект от нибуфина характеризуется достаточно большой силой сокращения кишечника, продолжительностью, а глав­ное— плавным развитием. Нибуфин в терапевтических дозах не вызывает гипотензии даже при быстром внутривенном его введении, как это можно было бы ожидать исхо­дя из преимущественно антихолинэстеразного механизма его действия. Кроме того, нибуфин способен до некоторой степени восстанавливать нарушенную функцию абдо­минальных афферентных систем, что было констатировано нами при локальной аппли­кации и парентеральном введении препарата.

В III серии опытов на сенсибилизированных животных мы также нашли резкое снижение порога возбудимости хеморецепторов к ацетилхолину — до концентраций 1 * 10-⁷, 1 * 10-⁸ и ниже (в норме — 1 * 10-⁵). При аутосенсибилизации кишечным анти­геном порог оказался несколько более высоким — 1 * 10-⁶, 1 * 10-⁷, редко ниже.

Как выяснилось, аллергическое состояние действует неблагоприятно на характер воспаления. Перитонит в условиях аллергии, судя по нашим опытам, протекает более злокачественно, чем ѵ несенсибилизированных животных, с бурными гемодинамически­ми нарушениями, с более выраженными признаками инфильтрации и дегенерации в брюшине, тканях кишечника, брыжейки. Наблюдается высокая смертность животных в этой группе опытов. Так, 8 из 36 собак погибли в 1—2-е сутки болезни, в то время как несенсибилизированные животные от такой дозы скипидара не погибали, хотя у них и развивался перитонит. В последующем этот факт нашел статистически достоверное подтверждение в большом числе модификаций опытов на кроликах, свинках и собаках. Характерно также повышение проницаемости тканевых мембран, склонность к обиль­ному выделению в экссудат фибрина, часто с образованием массивных воспалительных инфильтратов, в ряде случаев с признаками кишечной непроходимости [19].

У животных, сенсибилизированных кишечным аутоантигеном, кроме описанных, из­менений интерорецепции обнаружено специфическое повреждение кишечника в виде мелкоклеточной, преимущественно лимфоидного типа инфильтрации в слизистом и подслизистом слоях, с отеком и разволокнением соединительной ткани, что считается характерным для синдрома тканевой аутоаллергии [5, 14]. Течение перитонита у живот­ных данной группы было также более тяжелым, чем у интактных в аллергическом от­ношении, поскольку основные признаки гиперергического воспаления, свойственные аллергии вообще, сохранились и здесь.

Для выяснения роли нарушений функций надпочечников в патогенезе перитонита мы совместно с А. И. Сабитовой провели определение свободных 17-оксикортикостероидов плазмы у 18 собак с воспалением брюшины. После введения в брюшную полость скипидара вслед за кратковременным повышением глюкокортикоидной активности коры надпочечников наступает интенсивное и продолжительное (до 2—3 суток) досто­верное (Р<0,05) угнетение ее. Понижается также ответ на стимуляцию надпочечников адренокортикотропным гормоном. Эти данные нашли подтверждение и в наших гисто­химических исследованиях надпочечников. Оказалось, что в разгар воспаления в брюш­ной полости из корковых клеток железы почти полностью исчезает холестерин и аскор­биновая кислота. По мнению Szent-Cyorggi (1927), Н. Д. Биклемишева (I960), А. Д. Крымского, И. Д. Учителя (19о9), аскорбиновая кислота участвует в биосинтезе кортикостероидов. Исчезновение ее трактуется как признак нарушения синтеза назван­ных гормонов. Мы считаем целесообразным при перитоните регулировать гормональ­ную деятельность введением гидрокортизона и аскорбиновой кислоты, тем более что последняя у человека не синтезируется [27].

Вопрос о патогенезе перитонита, несмотря на большое число работ, все еще нельзя считать разрешенным. Результаты наших экспериментов вносят ряд дополнений в су­ществующие патогенетические концепции перитонита. Отдавая должное интоксика­ции, мы отводим первостепенную роль раздражению обширных и весьма чувствитель­ных интероцептивных полей брюшины, кишечника и других внутренних органов. Как уже отмечалось, именно на почве ирритации центральных отделов интероцептивных систем и развиваются ранние патологические сдвиги в системе рефлекторной саморегу­ляции кровообращения. В свете этих данных во многом становится понятным и осо­бенно тяжелое течение перитонита в условиях аллергии, когда чувствительность ре­цептивных систем патологически высока, что делает организм еще более ранимым по отношению к раздражению брюшины. Повышение проницаемости тканевых мембран, ряд биохимических сдвигов, свойственных аллергии, еще более нарушают процессы адаптации организма. Отсюда вытекает реальная необходимость проведения в соответ­ствующих случаях и десенсибилизирующей терапии. Свойственное перитониту гипото­ническое состояние сосудов, тенденция к понижению АД, повышенная проницаемость капилляров могут еще более прогрессировать в связи с дефицитом глюкокортикоидов, которые, как известно, являются необходимыми факторами в физиологической регуля­ции именно этих функций организма. Кроме того, кортикостероиды обладают сильней­шим неспецифическим противовоспалительным действием. Дефицит свободных глюко­кортикоидов в крови и резкое снижение функциональных возможностей надпочечников, обнаруженные при перитоните, делают понятным ошибочность введения АКТ Г и, на­оборот, оправдывают назначение экзогенного гидрокортизона.

Данные наших экспериментальных исследований по мере их получения находили отражение в лечебных комплексах, применяемых у постели больного. Лечение больных с перитонитом в клинике в последние годы значительно улучшилось, а смертность сни­зилась до 4,51%. Положение о необходимости раннего и по возможности радикального оперативного вмешательства с полноценным дренированием брюшной полости сохра­няет силу независимо от характера применяемых антибиотиков. Последние мы назна­чаем в больших дозах, сообразуясь с результатами бактериологического исследования экссудата и кожными аллергическими пробами на чувствительность больного к меди­каменту. Обращаем особое внимание на необходимость самого деликатного манипули­рования в брюшной полости, так как отступление от этого правила ведет к усугубле­нию шокового компонента, перераздражению кишечного и брюшинного анализаторов, в связи с чем наблюдается падение АД, прогрессирование пареза кишечника и другие опасные изменения. Ввиду широкой распространенности аллергии при всех сколько-нибудь выраженных формах перитонита необходимо проводить комплекс десенсибили­зирующей терапии (димедрол, пипольфен, кальций, супрастин и др. средства). В ряде случаев мы прибегаем к назначению стероидных гормонов (гидрокортизона по 100— 200 мг и более в сутки) в сочетании с антибиотиками. По нашим данным применение гормонов в сочетании с аскорбиновой кислотой и катехоламинами показано непосредст­венно перед операцией, во время ее и в ближайшем послеоперационном периоде.

Большое внимание приходится уделять борьбе с парезами желудочно-кишечного тракта, что мы осуществляем главным образом с помощью нибуфина, введенного в клиническую практику проф. Р. А. Вяселевым, и некоторых других средств.

Изложенные принципы лечения отнюдь не умаляют значения солевых растворов, плазмы, оксигенотерапии, сердечно-сосудистых и других средств, широко применяемых в лечении перитонитов, а дополняют их и способствуют более эффективной коррекции нарушенных функций организма.

Результаты наших экспериментов и клинических наблюдений могут быть выражены в следующих кратких рекомендациях.

1. Наряду с общеизвестными лечебными мероприятиями при перитоните целесооб­разно проведение десенсибилизирующей терапии (СаСІ2, супрастин, димедрол, пиполь­фен и др.).
2. При назначении антибиотиков следует учитывать чувствительность к ним не только микрофлоры, но и самого больного (кожная проба).
3. При паретических состояниях желудочно-кишечного тракта мы рекомендуем вводить подкожно 2—3 мл раствора нибуфина 1 :3000, а через 2—3 часа ставить гипер­тоническую клизму.
4. Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде необходимо вводить гидрокортизон по 100—200 мг и более в сутки, в сочетании с внутривенным введением 10—20 мм 5% аскорбиновой кислоты и 0,5—1 мл норадреналина на каждые 500—800 мл вливаемых растворов.