Topographic and anatomical substantiation of transpericardial operations on the main bronchi

Abstract

One of the severe and frequent complications after pulmonectomy for tuberculosis is the occurrence of bronchial fistulas. According to the statistics of domestic and foreign authors, the frequency of this complication ranges from 4 to 20% [1, 2, 10, etc.].

Full Text

Одним из тяжелых и нередких осложнений после пульмонэктомии по поводу туберкулеза является возникновение бронхиальных свищей. По статистике отечествен­ных и зарубежных авторов частота этого осложнения колеблется от 4 до 20% [1, 2, 10 и др.]. Наличие свища главного бронха может привести к целому ряду тяжелых осложнений; эмпиеме плевральной полости, эрозивному кровотечению из культи ле­гочных сосудов, пневмониям и очаговому обсеменению оставшегося легкого, разви­тию раневого сепсиса и сердечно-легочной недостаточности. Известно, что свищи глав­ных бронхов самостоятельно, как правило, не закрываются. При консервативном ле­чении бронхиальных свищей умирает до 70% больных [10],

Для ликвидации бронхиального свища предложены различные хирургические спо­собы, начиная от дренирования плевральных полостей и кончая многочисленными то ракопластически-мышечными методами закрытия свища [3, б, 7 и др.]. Однако все эти пластические операции часто оказываются неэффективными, свищ открывается, и боль­ные подвергаются многократным оперативным вмешательствам. Поэтому вопрос о лик­видации бронхиальных свищей является весьма актуальным, не прекращаются поиски новых путей их лечения.

В настоящее время можно выделить три основных метода хирургического лечения бронхиальных свищеи.

Трансплевральный доступ к культе бронха возможен со стороны удаленного легкого. У этого пути есть ряд недостатков, вследствие которых он находит все мень­шее количество сторонников. Основным является то, что манипулировать на культе бронха приходится в измененных процессом топографоанатомических условиях и в инфицированных тканях.

В 1968 г. М. И. Перельман сообщил об использовании трансплеврального доступа со стороны недеформированной половины грудной клетки и оставшегося здорового лег­кого. Нам кажется, что этот способ таит опасность инфицирования здоровой плевраль­ной полости,

В 1960 г. Padhy и Lynn рекомендовали подход к главным бронхам через переднее средостение вне инфицированных полостей.

В 1963 г. Abruzzini и М. И. Перельман разработали и предложили трансмедиасти­нальный доступ к главным бронхам через клетчатку переднего средостения. Грудину рассекают продольно, разделяют клетчатку в области верхнего межплеврального поля, отодвигают правый плевральный мешок и обнажают щелевидный промежуток между верхней полой веной, левой плечеголовной веной, плечеголовным артериальным ство­лом и перикардом, включающим в себя восходящую аорту. В этот промежуток вво­дят крючки и отодвигают сосуды. Щель приобретает форму четырехугольника. В по­следнем из клетчатки выделяют трахею, отодвигают вниз верхнюю стенку перикарда и правую легочную артерию. Иногда для лучшей ее мобилизации надсекают перикар­диальную складку (т. е. заднюю стенку перикарда), проходящую выше легочной арте­рии. затем выделяют правый бронх и выводят на держалке в вышеописанное четы­рехугольное отверстие.

Мы проверили этот доступ на 25 трупах и нашли, что он обладает целым рядом недостатков. Доступ является окольным, бронх приходится вытаскивать из-за задней стенки перикарда. При этом может быть инфицирована клетчатка переднего средосте­ния. Четырехугольное отверстие, в котором приходится манипулировать, имеет весьма ограниченные размеры (3 на 4 см), оно покрыто клетчаткой и правым плевральным мешком, последний нужно отделить и держать крючком.

По предложению действительного члена АМН СССР проф. Л. К. Богуша мы с 1966 г. занялись топографоанатомической разработкой трансперикардиальных операций на главных бронхах при бронхиальных свищах, возникших как осложнение после пульмонэктомий, произведенных по поводу туберкулеза.

Первая трансперикардиальная операция для закрытия культи правого бронха была произведена в клинике Научно-исследовательского института туберкулеза в 1964 г.

Топографоанатомическое исследование для обоснования трансперикардиальных операций было произведено на 50 неконсервированных трупах. Исследование показа­ло, что в полости перикарда естественных промежутков между стенками перикарда и сердца нет. Листки перикарда соприкасаются с сердцем и его крупными сосудами (аортой, полыми венами, легочными сосудами) на всем протяжении и на некоторых участках интимно связаны с ними. Верхняя полая вена наполовину (3 из 6 см) на­ходится в полости перикарда. Задняя ее стенка интимно спаяна с задней стенкой пе­рикарда. Восходящая часть аорты вся находится в полости перикарда. Длина ее 5—7 см. Левый задний край ее связан с задним листком перикарда, и без разрушения этой связи не удается мобилизовать аорту. Левая легочная артерия после отведения сердца хорошо видна, длина ее 2—2,5 см, диаметр 1,8—2,2 см. Эпикардиальной обо­лочкой она соединена у верхнего края с восходящей аортой и задним листком пери­карда. При мобилизации левой легочной артерии требуется предварительное разделение этих связей. Правая легочная артерия проходит за задней стенкой перикарда и тесно с ней связана. Длина ее 4—4,5 см. Она лежит над верхним краем правого предсер­дия и пересекает восходящую аорту и верхнюю полую вену. Внутриперикардиальный отдел нижней полой вены очень незначителен (0,5—1,0 см). Задняя стенка нижней полой вены связана с задним листком перикарда. Правые легочные вены находятся за задней стенкой перикарда. Верхняя легочная вена своей передней стенкой соедине­на с задним листком перикарда и хорошо контурирует. Нижняя расположена глуб­же и отделена от задней стенки перикарда слоем клетчатки. Длина перикардиальных отделов правых легочных вен незначительна (1,0—1,2 см), диаметр — 1,0 см. Левые  легочные вены в значительной степени своей поверхностью находятся в полости пери­карда. Верхняя и нижняя легочные вены (редко одна) хорошо видны после отведения вправо сердца. Они впадают в левое предсердие под углом 50—70^о, длина их 0,8 — 1,2 см, диаметр — 1,0 см. Обойти их пальцем не удается, так как сзади они связаны с задним листком перикарда.

Как показали наши исследования, легочные сосуды образуются из долевых у бо­ковых поверхностей перикарда. Перикардиальный мешок имеет форму усеченного ко­нуса, в котором следует различать шесть стенок: переднюю, заднюю, две боковые, верхнюю и нижнюю. Боковые стенки перикарда прилежат к медиастинальным поверх­ностям легкого и тесно спаяны с корнями их. Нижняя стенка связана с диафрагмой, верхняя — с дугой аорты, передняя — с предперикардиальным клетчаточным простран­ством и плевральными мешками. С грудиной она связана соединительнотканными тя­жами. Задняя стенка перикарда имеет сложные отношения с предсердием и легочны­ми сосудами. Трахея и бронхи лежат за задней стенкой перикарда и отделены от нее слоем клетчатки в 0,5—1,5 см.

Наши диоптрографические исследования показали, что бифуркация трахеи почти в 2/3 всех случаев находится сзади начала правой легочной артерии или у ее нижнего края. Верхний край передней стенки перикарда проходит по дуге аорты вблизи плече­головного артериального ствола и левой плечеголовной вены. Верхний край передней стенки перикарда всегда находится выше такого же края задней стенки на 2,0— 2,5 см. Бифуркация трахеи может располагаться на различных уровнях задней стен­ки перикарда, чаще всего у верхней четверти или одной пятой ее протяжения.

Все эти особенности взаимоотношении листков перикарда с сердцем, сосудами и бронхами приходится учитывать при трансперикардиальных доступах к главным брон­хам и манипуляциях на них.

Поскольку естественных промежутков в полости перикарда между сердцем и лист­ками перикарда нет, то эти промежутки приходится создавать искусственно для под­хода через них к бронхам и трахее. Промежутки создают посредством отведения серд­ца вправо или влево либо разведения крупных сосудов (аорты, верхней полой вены). Повороты сердца производят таким образом, чтобы не создавалось угрозы пережатия сосудов.

В создаваемых искусственно промежутках мы изучали видимые внешние ориенти­ры (выпуклости сосудов, углубления), а затем выясняли с помощью диоптрографиче­ских методов, фотографирования и топографоанатомического препарирования взаимо­отношения их с главными бронхами. Эти данные были необходимы для рационального анатомического обоснования доступов к бронхам. Для оперативной оценки доступа мы использовали объективные тесты, разработанные школой А. Ю. Созон-Ярошевича. Измеряли длину, ширину, глубину раны, углы операционного действия и оси наклоне­ния операционного действия.

Поскольку оперативные вмешательства происходят на культях бронхов после пульмонэктомии, мы совместно с проф. Л. К. Богушем и научн. сотр. Ю. Л. Семененковым разработали способ внутриперикардиального пересечения легочных сосудов при доступе к бронху. Это давало возможность значительно увеличивать параметры перикардиальной раны в задней стенке перикарда и создавало условия свободного оперирования в ране инструментами и аппаратом.

На основании своих исследований внутриперикардиальной топографии мы выделя­ем три искусственно создаваемых сердечно-перикардиальных промежутка: правый, или кавакавальный, средний, или аорто-кавальный, и левый, или аорто-венозный.

Правый сердечно-перикардиальный промежуток (кавакавальный) возникает, ког­да сердце отведено влево. Угол между правым предсердием и перикардом составляет при этом 70—75°. Длина промежутка 5—7 см, ширина 1,3—1,5 см. Слева промежуток ограничен правым предсердием, справа — боковой стенкой перикарда, сверху и сни­зу— конечными отделами верхней и нижней полых вен (рис. 1). В этом промежутке располагается, как правило, одна выпуклость .и два углубления (перикардиальные карманы). В верхнем отделе промежутка под основанием верхней полой вены распо­лагается верхний перикардиальный карман, имеющий вид овального углубления. Ди­оптрографические данные показали, что углубление соответствует положению дисталь­ной части (перикардиального отдела) правой легочной артерии, а последняя на этом участке покрывает нижний отдел правого главного бронха. Ниже верхнего перикар­диального кармана располагается в поперечном направлении (рис. 1) выпуклость ци­линдрической формы. Это контурирует сквозь задний листок перикарда верхняя правая легочная вена, а ее положение соответствует дистальному концу правого главного бронха, где он начинает делиться на долевые бронхи. Нижняя правая легочная вена расположена относительно верхней под углом и глубже и, как правило, контура на зад­ней стенке не образует. Ниже контура верхней правой легочной вены расположено второе углубление — нижний перикардиальный карман. Он соответствует промежуточ­ному бронху.

Доступ к нижнему отделу правого главного бронха через правый сердечно-пери­кардиальный промежуток. После продольного рассечения грудины и перикарда серд­це отклоняют влево. Выше и ниже контура верхней правой легочной вены надсекают задний листок перикарда, диссектор проводят в разрезы (осторожно, глубже лежит нижняя легочная вена), вену мобилизуют, перевязывают и пересекают. Разрез задней стенки перикарда расширяют кверху до обнажения на уровне верхнего перикардиаль­ного кармана нижнего отдела правой легочной артерии, последнюю выделяют, перевя­зывают и пересекают (операцию производят на культе при удаленном правом лег­ком). Крючком сдвигают вверх и влево верхнюю полую вену и обнажают нижнюю половину правого главного бронха. Измерения показали, что длина и ширина перикар­диальной раны в среднем равны 3х3 см, глубина всей раны от грудины до бронха — 10—12 см, углы операционной раны и наклонения оси операционного действия при­ближаются к 55—56°. Таким образом, небольшие размеры перикардиальной раны, острые углы операционного действия, трудность обнажения центрального отдела пра­вого бронха ограничивают возможности широкого использования этого промежутка для доступа к правому бронху. При некоторых показаниях он может быть использован.

Средний сердечно-перикардиальный промежуток (аорто-кавальный) расположен в полости перикарда над внутренним отделом правого предсердия и возникает только после разведения верхней полой вены и восходящего отдела аорты. Он описан нами совместно с проф. Л. К. Богушем и научи, сотр. Ю. Л. Семененковым. Впервые был применен в клинике при доступе к правому главному бронху.

Промежуток ограничен слева восходящей аортой, справа верхней полой веной, сверху листком перикарда, переходящим на дугу аорты, снизу верхней стенкой право­го предсердия (рис. 2). Длина промежутка 6—7 см, ширина 2,0—2,5 см. В этом проме­жутке в среднем отделе хорошо обнаруживается цилиндрическая выпуклость, иду­щая в поперечном направлении. Она образована правой легочной артерией. Выше и ниже ее располагаются два углубления — верхний и нижний перикардиальный карманы.

Верхний перикардиальный карман представляет собой более или менее выражен­ное углубление овальной формы. Оно соответствует правому трахеобронхиальному углу и правой части дистального отдела трахеи. Между перикардом и трахеоброн­хиальным углом расположен слой клетчатки толщиной 0,5—1,5 см. Цилиндрическая вы­пуклость повторяет контур правой легочной артерии, расположенной за задним лист­ком перикарда. Длина этого отдела артерии 2,0—2,5 см, диаметр 1,5—1,8 см. Правая легочная артерия соответствует центральному отделу правого главного бронха.

Ниже контура правой легочной артерии располагается второе, несколько меньшее углубление — нижний перикардиальный карман, в него выходит правое отверстие по­перечного синуса сердца. Нижний перикардиальный карман соответствует бифурка­ции трахеи.

Доступ к центральному отделу правого главного бронха. Грудину и пери­кард рассекают продольно. При рассечении перикарда надо помнить, что в области ру­коятки грудины над верхним краем перикарда под слоем клетчатки лежит левая пле­чеголовная вена. Восходящую аорту крючком отводят от верхней полой вены, вслед­ствие чего возникает аорто-кавальный промежуток. В нем следует ориентироваться на контур правой легочной артерии, расположенной поперек промежутка на 1,5—2,0 см выше правого предсердия. В верхнем перикардиальном кармане можно через задний листок перикарда прощупать правый край трахеи, а в нижнем на участке правого от­верстия поперечного синуса — бифуркацию трахеи. Задний листок перикарда надсе­кают выше контура правой легочной артерии продольно, а ниже контура — поперек (помнить, что здесь купол правого предсердия). Под правую легочную артерию про­водят диссектор, артерию выделяют, перевязывают (или прошивают аппаратом) и пе­ресекают. Возникает довольно значительная перикардиальная операционная рана. Рас­секают претрахеальную клетчатку, выявляют правый трахеобронхиальный угол, рас­секают фасциальный футляр трахеи и правого бронха. Последний легко выделяют, накладывают аппарат УКБ, пересекают бронх у трахеи и прошивают (рис. 3). Иссе­кают периферическую культю.

Измерения показали, что длина перикардиальной раны равна 5—6 см, ширина — 3—4 см, глубина всей операционной раны от грудины до бронха — 8—10 см, углы опе­рационной раны и наклонения оси операционного действия — 80—90°. В некоторых случаях из этого доступа удается обработать начальную часть левого главного брон­ха. По нашим данным, длина правого главного бронха в среднем равна 2,3—2,6 см, диаметр — 1,8—2,0 см; число колец — 4—5, ширина их колеблется от 1 до 10 мм. Ши­рокие кольца чаще видны у бифуркации трахеи и у долевых бронхов. Правый трахео­бронхиальный угол в среднем равен 120—140°.

Левый сердечно-перикардиальный промежуток (аорто-венозный) выявляют после отведения сердца вправо. Для того чтобы не было перегиба сосудистого корня сердца, угол между левым предсердием и боковой стенкой перикарда должен составлять 80— 90°. Этого промежутка вполне достаточно для подхода к левому бронху. Промежуток ограничен справа левым предсердием, слева перикардом, сверху начальной частью ду­ги аорты, снизу верхней и нижней левыми легочными венами. Книзу промежуток пе­реходит в диафрагмальную площадку левого желудочка и косой синус (рис. 4). Дли­на промежутка 6—8 см, ширина — 2,5—3,0 см.

Внешними ориентирами, которыми должен руководствоваться хирург при под­ходе к бронху, служат: левая легочная артерия, верхний перикардиальный карман и левые легочные вены. Наши диоптрографические данные показывают, что левая ле­гочная артерия соответствует начальному отделу левого главного бронха. Между ле­вой легочной артерией и верхней левой легочной веной расположено углубление — верхний перикардиальный карман. В него открывается левое отверстие поперечного синуса. Часто оно отграничено от кармана складкой Маршалла. Когда сердце лежит в своем ложе, то в кармане помещается левое ушко предсердия. Верхний перикар­диальный карман соответствует среднему отделу левого главного бронха.

Верхняя левая легочная вена хорошо видна, и ее положение характеризует ди­стальный конец левого главного бронха и его деление на долевые бронхи. Нижняя левая легочная вена соответствует начальному отделу нижнего долевого бронха.

Доступ к центральному отделу левого главного бронха. Продольно рассекают гру­дину и перикард (кпереди от диафрагмального нерва). Сердце отводят вправо. Острым и частично тупым путем освобождают эпикардиальную оболочку, связываю­щую аорту с левой легочной артерией, надсекают задний листок перикарда в верхнем перикардиальном кармане и диссектором обходят левую легочную артерию, вручную перевязывают или прошивают ее аппаратом и пересекают. Расширяют перикардиаль­ную рану, рассекают клетчатку и фасциальный футляр левого бронха, легко его вы­деляют, прошивают и отсекают у трахеи. Иногда для еще большего расширения раны перевязывают и пересекают верхнюю левую легочную вену. После пересечения сосудов длина и ширина перикардиальной раны равны 5—6 см, глубина всей раны от грудины до бронха — 12—14 см, углы операционной раны и наклонения оси операционного дей­ствия— 80—90°. Таким образом создаются благоприятные условия для оперативных манипуляций на левом главном бронхе.

По нашим данным длина левого главного бронха в среднем 5,5 см, диаметр 1,3— 1,5 см, число колец 7—8; ширина колец от 1 до 10 мм. Большие размеры колец чаще располагаются у бифуркации трахеи и у долевых бронхов. Левый угол между трахеей и бронхом в среднем равен 130—150°.

Трахеобронхиальные углы справа и слева измеряли сверху между трахеей и бронхом, а не снизу между средними линиями, проведенными по трахее и бронху. Бифуркационный угол чаще всего равнялся 80—90°.

В настоящее время в клинике проф. Л. К. Богуша собран самый большой в мире материал по трансперикардиальным доступам к главным бронхам, главным образом с целью ликвидации свищей после пульмонэктомии, имеется материал по раку легкого и др. Клиника произвела 35 трансперикардиальных операций на главных бронхах.

ВЫВОДЫ

1. В полости перикарда в результате отведения сердца вправо или влево или от­ведения восходящей части аорты можно создать три сердечно-перикардиальных проме­жутка: правый, или кава-кавальный, средний, или аорто-кавальный, и левый, или аор­то-венозный. Для доступа к правому главному бронху лучшие пространственные воз­можности создает аорто-кавальный промежуток, а к левому главному бронху — аор­то-венозный промежуток. Трансперикардиальные доступы через сердечно-перикар­диальные промежутки являются прямыми к центральным отделам главных бронхов.
2. Внутриперикардиальное пересечение легочных сосудов (при наличии удаленного легкого) в сердечно-перикардиальных промежутках при доступах к главным бронхам увеличивает параметры раны, значительно облегчает манипуляции в ране инструмен­тами и аппаратом и способствует выделению главных бронхов на необходимом про­тяжении.
3. Доступы через полость перикарда позволяют пересекать и ушивать бронх у би­фуркации, иссекать периферическую культю бронха, пересекать легочные ветви блуж­дающего нерва, иссекать лимфатические узлы и производить другие хирургические ма­нипуляции в области бифуркации трахеи

К статье А. А. Травина

Рис. 1. Правый сердечно-перикардиальный промежуток (кава-кавальный):

1 — правое предсердие; 2 — боковая стенка пе­рикарда; 3 —верхняя полая вена. 4 — ниж­няя полая вена; 5 — восходящая аорта; 6 — кон; тур правой верхней легочной вены; 7 — верхний перикардиальный карман; 8 — нижний перикардиальный карман.

Рис. 2.  Средний сердечно-перикардиальный промежуток (аорто­кавальный):

1 — восходящая аорта; 2 — верхняя полая вена; 3 — правое предсердие и его ушко; 4 — верхняя стенка перикарда; 5 — контур правой легочной артерии; 6 — верхний перикардиальный карман; 7 — нижний перикардиальный кар­ман и правый вход в поперечный синус.

Рис. 3. Средний сердечно-перикардиальный промежуток (аорто-кавальный). Ручное уши­вание пересеченного у трахеи правого глав­ного бронха:

1 восходящая аорта; 2 — верхняя полая вена: 3 — трахея; 4 — подведена лигатура под левый главный бронх; 5 — правое предсердие с пра­вым ушком; 6 — ушивание пересеченного началь­ного отдела правого главного бронха; 7 — пере­сечен и перевязан центральный конец правой легочной артерии, периферическая часть также перевязана и ушла под верхнюю полую вену. Периферическая часть культи правого бронха об­работана и иссечена.

Рис. 4. Левый сердечно-перикардиальный промежуток (аорто-венозный):

1 — конечный отдел восходящей аорты; 2 — ле­вая легочная артерия; 3 — верхний перикарди­альный карман; 4 — складка Маршалла; 5 — верхняя левая легочная вена; 6 — нижняя левая легочная вена; 7 — левое предсердие с левым ушком; 8 — левая боковая стенка перикарда; 9 — левый вход в поперечный синус.