About drug treatment of patients with arterial hypertension

Abstract

The initial condition for the effectiveness of treatment of patients with arterial hypertension is the establishment of accurate indications. The causes of certain types of arterial hypertension are currently known.

Full Text

Исходным условием эффективности лечения больных с артериальной гипертонией является установление точных показаний. В настоящее время известны причины от­дельных видов артериальной гипертонии. Основой терапии таких больных служит устранение причин, вызывающих состояние гипертонии, что может привести к полному выздоровлению и нормализации АД. Таким образом, вначале нужно выяснить, не страдает ли пациент болезнью Кушинга, синдромом Конна, феохромоцитомой, устра­няемыми оперативным путем с полным эффектом. Это относится и к почечно-сосуди­стым гипертониям, число которых достаточно велико — при них также с успехом применяют операции (одностороннюю нефрэктомию, коррекцию артерио-ренального стеноза).

Когда нет показаний к операции, обязательно лекарственное лечение артериальной гипертонии. Ранее его применяли лишь при эссенциальной гипертонии. Мы считаем, что назначение гипотензивных средств обязательно и при гломерулонефрите, так как повышение АД вызывает повреждение самих сосудов. Нам (П. Гэмери, И. Мункачи, Э. Салан, И. Варга, Б. Золнаи) удалось доказать, что в почках больных, умерших от хронической уремии, сосуды резко изменены. Исследование почек погибших мы прово­дили по коррозийному методу Мункачи. Поливинилхлорид, растворенный в смеси цик­логексана и ацетона, вводят в почку через почечную артерию, затем обычной микро­техникой приготовляют почечные сосуды для исследования в стереомикроскопе. Были исследованы почки погибших от гломерулонефрита, пиелонефрита, при синдроме Киммелстил—Вилзона. У погибших от хронической уремии на междолевых и дугообраз­ных артериях видны веретенообразные расширения, сужения артерий, микроаневризмы междолевых артерий и афферентных веток. Стенки сосудов внутри микроаневризм не­ровные, попадаются участки расширения и сужения. Одни сосуды сразу облитери­руются, другие резко сужаются. Ход некоторых сосудов спиралеобразный. Спирально разветвленные сосуды встречаются и в коре, и в мозговой части почек. По-видимому, это связано со склерозом почек. Разветвленные сосуды в паренхиме нормальных почек никогда не встречаются. Прямые сосуды почек превращаются в спиральные. Дегради­руют и клубочки, наступает их гиалиновое перерождение, что видно на обычных гисто­логических препаратах. Мы установили образование анастомоза между афферентными и эфферентными сосудами. Через него в обход погибшего клубочка обеспечивается кровоснабжение канальцев. На месте погибших клубочков образуются новые сосуды и возникает большое количество капилляров.

Все эти изменения, по-видимому, являются следствием повышения АД, так как их выраженность пропорциональна тяжести гипертонии. Такие же нарушения можно найти и у больных, погибших от апоплексии или сердечного заболевания. Помимо со­судов почек, поражаются и сосуды глазного дна. Возможны при этом дегенерация сет­чатки, кровоизлияния, отек сетчатки или сосочка, образование клубочков сосудов. Все это свидетельствует, что грубая деструкция почечных сосудов связана с повышением АД. Общеизвестно, что резкие изменения картины глазного дна всегда указывают на злокачественность течения гипертонии. Это побудило нас принимать меры к снижению АД и при гипертонии на почве хронического нефрита. При этом следует строго прове­рять клиренс креатинина, чтобы снижение АД не привело к уменьшению клубочковой фильтрации.

Современная лекарственная терапия больных с гипертоническим синдромом по сути дела только сейчас формируется. На смену таким средствам, как теобромин, гид­рированный эрготамин, родан, протовератрин, апрессолин, пришли ганглиоблокирующие препараты. Но они блокируют не только симпатические, но и парасимпатические во­локна. Паралич парасимпатических волокон вызывает динамическую кишечную непро­ходимость. Мы наблюдали смерть при этих обстоятельствах.

В настоящее время решающую роль играют резерпин (рауседил), производные тиазида (пшотиазид), альфаметилдопа (допегит) и гуанетидин (санотензин, изобарин, октадин). Мы начинаем лечение с назначения рауседила (по 0,1 мг 3 раза в день) и гипотиазида (25—50 мг 3 раза в день). В большинстве случаев этого достаточно для должного снижения АД. Блестящие результаты получены от альфаметилдопа и гуанетидина.

Только один альфаметилдопа мы никогда не назначаем, потому что для существен­ного снижения АД приходится применять большие дозы препарата (2000—2500 мг). В сочетании с рауседилом и гипотиазидом получаются хорошие результаты и от 750—1000 мг.

Мы считаем альфаметилдопа весьма ценным препаратом. Механизм действия пре­парата не полностью выяснен, но, по-видимому, в организме вместо норадреналина образуется альфаметилнорадреналин, симпатическая активность которого значительно меньше, чем у норадреналина. Под влиянием приемов альфаметилдопа количество вы­деленного с мочой норадреналина снижается и вместо него выделяется альфаметилнор­адреналин. Альфаметилдопа снижает периферическое сопротивление, устраняя суже­ние сосудов. При продолжительном применении препарата проба Кумбса становится положительной, иногда может развиться гемолитическая анемия. Мы считаем макси­мальной дозой альфаметилдопа 1000 мг.

Гуанетидин — самое мощное гипотензивное средство. Благодаря деплеции норад­реналина раздражения симпатических волокон не дойдут до эффекторного органа и будут устранены рефлекторные механизмы повышения АД. Под влиянием препарата уменьшается минутный объем. Действие препарата длится примерно 10—14 дней. При введении больших доз препарата возможно развитие тяжелого ортостатического кол­лапса. Мы применяем гуанетидин только в комбинации с другим средствами и только тогда, когда сочетание рауседила, гипотиазида и допегита не приводит к достаточному снижению АД. В таких случаях вместо альфаметилдопа назначаем кроме рауседила и гипотиазида санотензин (30—50 мг в день).

Мы никогда не даем только один гуанетидин из-за возможности развития тяжелой ортостатической гипотонии. Побочное действие препарата проявляется также иногда поносом и сексуальными нарушениями у мужчин. При приеме препарата у больных часто наблюдаются усталость и апатия.

Если больной плохо переносит большие дозы гуанетидина, мы назначаем все 4 средства в уменьшенных дозах. Побочные действия при этом слабее выражены, а результаты получаются хорошие.

Терапия считается эффективной, когда АД снижается до нормы или до 150/90. При правильном выборе доз и комбинации препаратов результаты почти всегда хоро­шие. Вместе с тем необходима еще и коллаборация больных, и большое терпение вра­чей. При развитии побочных явлений следует уменьшать дозы, но не прекращать прием препарата. Больные должны понимать, что побочные действия, которые раньше или позже проходят, менее опасны, чем гипертония, которая, как известно, приводит через разрушения сосудов к мозговым, сердечным или почечным осложнениям.