Plenum of the All-Union Scientific Society of Obstetricians and Gynecologists

Abstract

The plenum was dedicated to fetal and newborn asphyxiation. The main report was made by acting, chl. USSR Academy of Medical Sciences L. S. Persiyaninov. According to WHO materials, perinatal mortality in various countries ranges from 20 to 50 per 1000 births. Despite the great success in the fight against child mortality, perinatal mortality has not significantly decreased in recent years. Consequently, a decrease in the percentage of perinatal mortality is a further reserve R for a decrease in infant mortality.

Full Text

Пленум был посвящен асфиксии плода и новорожденного.

С основным докладом выступил действ, чл. АМН СССР Л. С. Персиянинов. По материалам ВОЗ перинатальная смертность в различных странах колеблется от 20 до 50 на 1000 родившихся. Несмотря на большие успехи в борьбе с детской смерт­ностью, перинатальная смертность в последние годы существенно не снижается. Следо­вательно, уменьшение процента перинатальной смертности является дальнейшим резер­вом R снижении детской смертности.

Наиболее частой причиной перинатальной смертности является асфиксия. Отсюда ясно, насколько велика роль профилактики и рациональной терапии асфиксии плода и новорожденного.

Результаты лечения асфиксии не удовлетворительны. В настоящее время еще зна­чительна смертность среди оживленных новорожденных, а после выведения из состоя­ния клинической смерти в последующем выживают лишь единицы. Кроме того, в из­вестном проценте у оживленных детей в последующем возникают различные психонев­рологические осложнения, проявляющиеся глубокими изменениями личности. Следова­тельно, необходима профилактика внутриутробной асфиксии плода.

Из причин внутриутробной асфиксии наиболее часто встречаются следующие виды акушерской патологии: поздние токсикозы беременных, аномалии родовой деятельности (в основном ее слабость, сопровождающаяся затяжным течением родов), перенашива­ние беременности, тазовые предлежания плода, кровотечения при беременности и в пер­вом периоде родов и аномалии пуповины (обвитие, узлы, выпадение).

B.И. Бодяжиша приписывает значительную роль заболеваниям беременной (по­роки сердца, токсикозы беременности, гипертоническая болезнь, диабет, анемия, инфек­ционные заболевания), которые способствуют расстройству маточно-плацентарного кро­вообращения, патологическим .процессам в плаценте, интоксикации, а при инфекциях — переходу в организм плода патогенных микробов. Не исключена возможность угнетаю­щего действия на дыхательную систему плода некоторых медикаментозных средств, назначаемых больным беременным и роженицам.

Как указывает М. А. Петров-Маслаков, причины наступления гипоксии и асфиксии плода разнообразны. Сюда относятся генетические факторы, заболевания, свя­занные и не связанные с беременностью, воздействие проникающей радиации, хими­ческих и термических агентов, вредных производственных факторов, внутриутробные заболевания плода и патологическое течение родов, вызывающие нарушение оксигена­ции плода. Из изложенного следует, что как факторы, вызывающие гипоксию, асфик­сию, так и патогенез этих состояний могут быть совершенно различными. Отсюда по­нятны трудности в оценке прогноза ближайших и отдаленных последствий асфиксии у каждого новорожденного.

Исследования Л. С. Персианинов а и сотр. показали, что при внутриутробной асфиксии развивается декомпенсированный ацидоз. Циркулирующие в крови плода продукты неполного окисления воздействуют на биохимические процессы в клетках, вызывают резкое угнетение их функции, клетки теряют способность использовать кис­лород, развивается тканевая гипоксия.

Н. С. Бакшеев и сотр. установили, что при асфиксии плода, кроме патологиче­ского метаболического ацидоза, одновременно возникают и электролитные нарушения, в частности увеличивается концентрация К и Са в плазме, причем тем интенсивнее, чем выраженное асфиксия. Однако концентрация К нарастает резче, чем концентрация Са, в результате чего при асфиксии III ст. коэффициент К/Са повышается до 2,25 (в норме—1,78). Как известно, концентрации этих электролитов в плазме оказывают влияние на сердечную деятельность — К обладает ваготропным, а Са — симпатико-тропным действием. В клинической практике введение растворов Са с успехом приме­няется для снятия отрицательного влияния гиперкалиемии на деятельность сердца. Н. С. Бакшеев полагает, что повышение концентрации Са в начальных стадиях асфик­сии играет защитную роль, предотвращая отрицательное влияние высоких концентра­ций К на сердце. Однако при дальнейшем нарастании ацидоза этот механизм исчерпы­вается, рост концентрации Са заметно отстает от роста концентрации ионов К. Гипер­калиемия, гипоксия, ацидоз и перевозбуждение парасимпатического отдела центральной нервной системы, как считает Н. С. Бакшеев, играют важную роль в развитии бради­кардии у плода и новорожденного.

На характер и выраженность гемодинамических расстройств при асфиксии в тече­ние последующих суток после ее ликвидации может оказывать влияние функциональное состояние надпочечников (Н. С. Бакшеев, В. А. Таболин). Об этом свидетельствуют результаты изучения катехоламинов в суточном количестве мочи новорожденных, выве­денных из состояния асфиксии (Н. С. Бакшеев), и суточной экскреции стероидов с мочой (В. А. Таболин). Исследования показали, что кора надпочечников у плода к мо­менту рождения достигает высокой степени зрелости и может воспроизводить гормоны, подобно коре взрослых. Существенные изменения в биосинтезе стероидов происходят в момент родов и после них, что В. А. Таболин рассматривает как ответ на родовой стресс. Высокая ранимость надпочечников при асфиксии и родовой травме доказана мор­фологическими исследованиями у погибших от асфиксии и родовой травмы новорож­денных (кровоизлияния).

В. А. Таболин и сотр. установили также наличие у новорожденных, перенесших асфиксию или родовую травму, ряда глубоких расстройств в обмене веществ, в том числе в углеводном обмене, а также понижение неспецифического иммунитета и нару­шение адаптационных процессов.

Некоторые успехи достигнуты в диагностике внутриутробной асфиксии. Кроме пря­мой электрокардиографии и электроэнцефалографии, К. В. Чачава предложил реоэнцефалографию — метод, позволяющий судить о кровоснабжении центральной нервной системы плода.

В определении состояния плода большое внимание уделяют экскреции эстрогенов в суточной моче беременной — тесту активности функции плаценты (В. М. Садаускас). Содержание этих гормонов в норме резко нарастает в последнем триместре нормаль­ной беременности (до 31,5 мг в сутки), а при асфиксии, наоборот, прогрессивно сни­жается. Если их количество в течение нескольких дней остается ниже 10 мг в сутки, плод рождается в гипоксическом состоянии или мертвым.

Применяют также амниоскопию — осмотр нижнего полюса плодного яйца с помощью детского ректоскопа (Филина) или эндоскопической трубки (Садаускас). Выявление при этом зеленых вод указывает на гипоксию плода. Авторы пользовались этим иссле­дованием повторно, через каждые 2—3 дня, и отрицательного влияния на мать и на плод не обнаружили.

Достигнуты некоторые успехи и в лечении новорожденных, находящихся в состоя­нии асфиксии. При выраженных проявлениях внутриутробной асфиксии Л. С. Персианиноів считает триаду Николаева, введение сиготина, метод Хмелевского недостаточ­ными. В целях борьбы с метаболическим ацидозом у матери и плода он предлагает вводить внутривенно матери щелочные растворы (100—150 мл 5% раствора бикарбо­ната натрия с глюкозой); при оживлении новорожденного, родившегося в асфиксии тяжелой степени, кроме аппаратного искусственного дыхания, рекомендует инъециро­вать .в вену пуповины щелочной раствор (10—15 мл 5% раствора бикарбоната натрия и 10 мл 10% раствора глюкозы).

Проф. В. А. Неговский считает основным методом лечения при асфиксии ап­паратное искусственное дыхание, которое должно начаться тотчас после рождения и продолжаться до полной нормализации деятельности дыхательного центра. Одновре­менно необходимо вводить в кровь бикарбонат натрия. Применение СаС1₂ он считает нецелесообразным.

Н. С. Бакшеев предлагает вводить СаС1₂ в пупочную вену (2—4 мл 10% раствора СаС1₂ и 5 мл 40% раствора глюкозы). При брадикардии целесообразно повторное вве­дение той же дозы СаС1₂, при резкой брадикардии, кроме того, 0,1 мл 0,1% раствора атропина.

В. Ф. Матвеевойи Н. С. Бакшеевым предложена следующая схема лече­ния новорожденного при асфиксии: 1) отсасывание жидкости из верхних дыхательных путей до рождения туловища (уменьшает количество и тяжесть асфиксий и аспирацион­ных пневмоний); 2) аппаратное искусственное дыхание масочным методом, при тяже­лых формах асфиксии — интубация; 3) введение бикарбоната натрия по Персианинову; 4) в тяжелых случаях асфиксии — заменное переливание крови сразу после оживле­ния. Обогревание новорожденного не рекомендуется. Наиболее благоприятная темпера­тура 24—25°.

В период новорожденности у оживленных детей необходимо создавать особый микроклимат. В. Ф. Матвеева предлагает осуществлять оксигенотерапию в специальных микропалатках. При признаках ателектаза легких необходим повторный сеанс управляе­мого аппаратного дыхания.

Рекомендованы гипертонические растворы глюкозы, плазма (7—40 мл на 1 кг веса), глютаминовая кислота, димедрол, эуфиллин (1—2 мл 2,4% раствора в пупочную вену). Эуфиллин устраняет отек мозга, улучшает кровоток через систему печеночных сосудов, через легочные сосуды, слегка стимулирует дыхание, расслабляет бронхиальную мус­кулатуру, ускоряет нейтрализацию недоокисленных продуктов. Противопоказание к применению эуфиллина—подозрение на кровоизлияние в мозг.

При дыхательной недостаточности назначают витамины (С — по 0,05 2 раза в день. В1 —по 0,0025 2 раза в день, В15 и В₅ —по 3 мг раз в день). В фазе возбуждения дают аминазин (по 1 мг/кг) или люминал (по 2 мг/кг).

Новорожденным, у которых была глубокая асфиксия, в последующие дни дают щелочные растворы внутрь (3% раствор бикарбоната натрия пополам с 10% раствором глюкозы до 50 мл  сутки). При наличии нарушения мозгового кровообращения прово­дят локальную гипотермию (температура воды в сосуде 10—15°С).

Указанным выше комплексным методом Н. С. Бакшееву удалось при I ст. асфиксии оживить всех новорожденных, при II ст.— 98%, при III ст.— 88,3%.

Для оживления новорожденных, находящихся в состоянии клинической смерти, Н С. Бакшеев считает весьма перспективным применение метода искусственного крово-обращения аппаратом Морозова.