Пленум всесоюзного научного общества акушеров и гинекологов

Аннотация

Пленум был посвящен асфиксии плода и новорожденного. С основным докладом выступил действ, чл. АМН СССР Л. С. Персиянинов. По материалам ВОЗ перинатальная смертность в различных странах колеблется от 20 до 50 на 1000 родившихся. Несмотря на большие успехи в борьбе с детской смерт­ностью, перинатальная смертность в последние годы существенно не снижается. Следо­вательно, уменьшение процента перинатальной смертности является дальнейшим резер­вом R снижении детской смертности.

Полный текст

Пленум был посвящен асфиксии плода и новорожденного.

С основным докладом выступил действ, чл. АМН СССР Л. С. Персиянинов. По материалам ВОЗ перинатальная смертность в различных странах колеблется от 20 до 50 на 1000 родившихся. Несмотря на большие успехи в борьбе с детской смерт­ностью, перинатальная смертность в последние годы существенно не снижается. Следо­вательно, уменьшение процента перинатальной смертности является дальнейшим резер­вом R снижении детской смертности.

Наиболее частой причиной перинатальной смертности является асфиксия. Отсюда ясно, насколько велика роль профилактики и рациональной терапии асфиксии плода и новорожденного.

Результаты лечения асфиксии не удовлетворительны. В настоящее время еще зна­чительна смертность среди оживленных новорожденных, а после выведения из состоя­ния клинической смерти в последующем выживают лишь единицы. Кроме того, в из­вестном проценте у оживленных детей в последующем возникают различные психонев­рологические осложнения, проявляющиеся глубокими изменениями личности. Следова­тельно, необходима профилактика внутриутробной асфиксии плода.

Из причин внутриутробной асфиксии наиболее часто встречаются следующие виды акушерской патологии: поздние токсикозы беременных, аномалии родовой деятельности (в основном ее слабость, сопровождающаяся затяжным течением родов), перенашива­ние беременности, тазовые предлежания плода, кровотечения при беременности и в пер­вом периоде родов и аномалии пуповины (обвитие, узлы, выпадение).

B.И. Бодяжиша приписывает значительную роль заболеваниям беременной (по­роки сердца, токсикозы беременности, гипертоническая болезнь, диабет, анемия, инфек­ционные заболевания), которые способствуют расстройству маточно-плацентарного кро­вообращения, патологическим .процессам в плаценте, интоксикации, а при инфекциях — переходу в организм плода патогенных микробов. Не исключена возможность угнетаю­щего действия на дыхательную систему плода некоторых медикаментозных средств, назначаемых больным беременным и роженицам.

Как указывает М. А. Петров-Маслаков, причины наступления гипоксии и асфиксии плода разнообразны. Сюда относятся генетические факторы, заболевания, свя­занные и не связанные с беременностью, воздействие проникающей радиации, хими­ческих и термических агентов, вредных производственных факторов, внутриутробные заболевания плода и патологическое течение родов, вызывающие нарушение оксигена­ции плода. Из изложенного следует, что как факторы, вызывающие гипоксию, асфик­сию, так и патогенез этих состояний могут быть совершенно различными. Отсюда по­нятны трудности в оценке прогноза ближайших и отдаленных последствий асфиксии у каждого новорожденного.

Исследования Л. С. Персианинов а и сотр. показали, что при внутриутробной асфиксии развивается декомпенсированный ацидоз. Циркулирующие в крови плода продукты неполного окисления воздействуют на биохимические процессы в клетках, вызывают резкое угнетение их функции, клетки теряют способность использовать кис­лород, развивается тканевая гипоксия.

Н. С. Бакшеев и сотр. установили, что при асфиксии плода, кроме патологиче­ского метаболического ацидоза, одновременно возникают и электролитные нарушения, в частности увеличивается концентрация К и Са в плазме, причем тем интенсивнее, чем выраженное асфиксия. Однако концентрация К нарастает резче, чем концентрация Са, в результате чего при асфиксии III ст. коэффициент К/Са повышается до 2,25 (в норме—1,78). Как известно, концентрации этих электролитов в плазме оказывают влияние на сердечную деятельность — К обладает ваготропным, а Са — симпатико-тропным действием. В клинической практике введение растворов Са с успехом приме­няется для снятия отрицательного влияния гиперкалиемии на деятельность сердца. Н. С. Бакшеев полагает, что повышение концентрации Са в начальных стадиях асфик­сии играет защитную роль, предотвращая отрицательное влияние высоких концентра­ций К на сердце. Однако при дальнейшем нарастании ацидоза этот механизм исчерпы­вается, рост концентрации Са заметно отстает от роста концентрации ионов К. Гипер­калиемия, гипоксия, ацидоз и перевозбуждение парасимпатического отдела центральной нервной системы, как считает Н. С. Бакшеев, играют важную роль в развитии бради­кардии у плода и новорожденного.

На характер и выраженность гемодинамических расстройств при асфиксии в тече­ние последующих суток после ее ликвидации может оказывать влияние функциональное состояние надпочечников (Н. С. Бакшеев, В. А. Таболин). Об этом свидетельствуют результаты изучения катехоламинов в суточном количестве мочи новорожденных, выве­денных из состояния асфиксии (Н. С. Бакшеев), и суточной экскреции стероидов с мочой (В. А. Таболин). Исследования показали, что кора надпочечников у плода к мо­менту рождения достигает высокой степени зрелости и может воспроизводить гормоны, подобно коре взрослых. Существенные изменения в биосинтезе стероидов происходят в момент родов и после них, что В. А. Таболин рассматривает как ответ на родовой стресс. Высокая ранимость надпочечников при асфиксии и родовой травме доказана мор­фологическими исследованиями у погибших от асфиксии и родовой травмы новорож­денных (кровоизлияния).

В. А. Таболин и сотр. установили также наличие у новорожденных, перенесших асфиксию или родовую травму, ряда глубоких расстройств в обмене веществ, в том числе в углеводном обмене, а также понижение неспецифического иммунитета и нару­шение адаптационных процессов.

Некоторые успехи достигнуты в диагностике внутриутробной асфиксии. Кроме пря­мой электрокардиографии и электроэнцефалографии, К. В. Чачава предложил реоэнцефалографию — метод, позволяющий судить о кровоснабжении центральной нервной системы плода.

В определении состояния плода большое внимание уделяют экскреции эстрогенов в суточной моче беременной — тесту активности функции плаценты (В. М. Садаускас). Содержание этих гормонов в норме резко нарастает в последнем триместре нормаль­ной беременности (до 31,5 мг в сутки), а при асфиксии, наоборот, прогрессивно сни­жается. Если их количество в течение нескольких дней остается ниже 10 мг в сутки, плод рождается в гипоксическом состоянии или мертвым.

Применяют также амниоскопию — осмотр нижнего полюса плодного яйца с помощью детского ректоскопа (Филина) или эндоскопической трубки (Садаускас). Выявление при этом зеленых вод указывает на гипоксию плода. Авторы пользовались этим иссле­дованием повторно, через каждые 2—3 дня, и отрицательного влияния на мать и на плод не обнаружили.

Достигнуты некоторые успехи и в лечении новорожденных, находящихся в состоя­нии асфиксии. При выраженных проявлениях внутриутробной асфиксии Л. С. Персианиноів считает триаду Николаева, введение сиготина, метод Хмелевского недостаточ­ными. В целях борьбы с метаболическим ацидозом у матери и плода он предлагает вводить внутривенно матери щелочные растворы (100—150 мл 5% раствора бикарбо­ната натрия с глюкозой); при оживлении новорожденного, родившегося в асфиксии тяжелой степени, кроме аппаратного искусственного дыхания, рекомендует инъециро­вать .в вену пуповины щелочной раствор (10—15 мл 5% раствора бикарбоната натрия и 10 мл 10% раствора глюкозы).

Проф. В. А. Неговский считает основным методом лечения при асфиксии ап­паратное искусственное дыхание, которое должно начаться тотчас после рождения и продолжаться до полной нормализации деятельности дыхательного центра. Одновре­менно необходимо вводить в кровь бикарбонат натрия. Применение СаС1₂ он считает нецелесообразным.

Н. С. Бакшеев предлагает вводить СаС1₂ в пупочную вену (2—4 мл 10% раствора СаС1₂ и 5 мл 40% раствора глюкозы). При брадикардии целесообразно повторное вве­дение той же дозы СаС1₂, при резкой брадикардии, кроме того, 0,1 мл 0,1% раствора атропина.

В. Ф. Матвеевойи Н. С. Бакшеевым предложена следующая схема лече­ния новорожденного при асфиксии: 1) отсасывание жидкости из верхних дыхательных путей до рождения туловища (уменьшает количество и тяжесть асфиксий и аспирацион­ных пневмоний); 2) аппаратное искусственное дыхание масочным методом, при тяже­лых формах асфиксии — интубация; 3) введение бикарбоната натрия по Персианинову; 4) в тяжелых случаях асфиксии — заменное переливание крови сразу после оживле­ния. Обогревание новорожденного не рекомендуется. Наиболее благоприятная темпера­тура 24—25°.

В период новорожденности у оживленных детей необходимо создавать особый микроклимат. В. Ф. Матвеева предлагает осуществлять оксигенотерапию в специальных микропалатках. При признаках ателектаза легких необходим повторный сеанс управляе­мого аппаратного дыхания.

Рекомендованы гипертонические растворы глюкозы, плазма (7—40 мл на 1 кг веса), глютаминовая кислота, димедрол, эуфиллин (1—2 мл 2,4% раствора в пупочную вену). Эуфиллин устраняет отек мозга, улучшает кровоток через систему печеночных сосудов, через легочные сосуды, слегка стимулирует дыхание, расслабляет бронхиальную мус­кулатуру, ускоряет нейтрализацию недоокисленных продуктов. Противопоказание к применению эуфиллина—подозрение на кровоизлияние в мозг.

При дыхательной недостаточности назначают витамины (С — по 0,05 2 раза в день. В1 —по 0,0025 2 раза в день, В15 и В₅ —по 3 мг раз в день). В фазе возбуждения дают аминазин (по 1 мг/кг) или люминал (по 2 мг/кг).

Новорожденным, у которых была глубокая асфиксия, в последующие дни дают щелочные растворы внутрь (3% раствор бикарбоната натрия пополам с 10% раствором глюкозы до 50 мл  сутки). При наличии нарушения мозгового кровообращения прово­дят локальную гипотермию (температура воды в сосуде 10—15°С).

Указанным выше комплексным методом Н. С. Бакшееву удалось при I ст. асфиксии оживить всех новорожденных, при II ст.— 98%, при III ст.— 88,3%.

Для оживления новорожденных, находящихся в состоянии клинической смерти, Н С. Бакшеев считает весьма перспективным применение метода искусственного крово-обращения аппаратом Морозова.