Outcomes of surgical interventions for epithelial tumors of the bladder

Abstract

In our clinic for 12 years (1955-1967) 221 patients were hospitalized with epithelial neoplasms of the bladder. 164 patients underwent surgery, 42 refused surgery and 15 were declared inoperable. Outcomes of surgical intervention were followed in 152 patients.

Full Text

В нашей клинике за 12 лет (1955—1967) был госпитализирован 221 больной с эпи­телиальными новообразованиями мочевого пузыря. 164 больных прооперированы, 42 отказались от операции и 15 признаны неоперабильными. Исходы хирургического вмешательства прослежены у 152 больных.

Эндовезикальная электрокоагуляция производилась преимущественно больным с типичной папиллярной фиброэпителиомой, реже при атипичной.

Рецидив опухоли нами выявлен в сроки от 8 месяцев до 3,5 лет у 16 из 35 боль­ных, без рецидива живы от 3 до 10 лет 19. При гистологическом исследовании реци­дивировавших опухолей обнаружена типичная фиброэпителиома у 2 больных, атипич­ная — у 9, папиллярный рак — у 5. Малипнизация рецидивной опухоли наблюдалась преимущественно после электрокоагуляции атипичных папиллярных фиброэпителиом (у 4 из 6 больных). Раковое перерождение опухоли отмечено у 1 из 10 больных, ко­торым была произведена электрокоагуляция по поводу типичной фиброэпителиомы.

При типичных и атипичных папиллярных фиброэпителиомах, недоступных эндовезикальной электрокоагуляции, мы применяли электрокоагуляцию на вскрытом мочевом пузыре. После трансвезикальной электрокоагуляции живы без рецидива в течение 3—6 лет 5 из 9 обследованных больных с типичной и 1 из 4 с атипичной фиброэпите­лиомой. У остальных 7 из 13 больных возник рецидив опухоли. Малигнизация опухоли установлена в сроки от 3 месяцев до 2,5 лет у 3 больных, подвергнутых электрокоа­гуляции по поводу атипичной фиброэпителиомы. Появление раковой опухоли в том месте, где первоначально была доброкачественная папиллома, нами обнаружено у 15,3%.

Мы считаем показанной электрокоагуляцию, как эн довезикальную, так и трансве­зикальную, лишь у тех больных, у которых на основании комплексного исследования определяется типичная папиллярная фиброэпителиома. При атипичной фиброэпителиоме методом выбора, как нам кажется, должна служить резекция мочевого пузыря, однако опухоли, расположенные в трудно доступных для резекции местах (область льетодиева треугольника, шейка пузыря), необходимо удалять локальной эксцизией с последующей электрокоагуляцией.

После локальной эксцизии живы без рецидива на протяжении 4—9 лет 8 из 17 больных. У остальных 9 больных возник рецидив в сроки от 1 до 2,5 лет, у 3 из 9 больных отмечена малигнизация опухоли через 9 месяцев, 1,5 и 2 года.

Локальная эксцизия (плоскостная резекция) при папиллярном раке мочевого пу­зыря в настоящее время не применяется, так как она дает частые рецидивы. У всех наших 6 больных с папиллярным раком мочевого пузыря, которым произведена плос­костная резекция, отмечен рецидив рака в течение 6—12 месяцев. 3 из этих больных умерли от почечной недостаточности и метастазов, остальным произведена резекция мочевого пузыря.

Отдаленные результаты резекций мочевого пузыря при раке по данным ряда ав­торов [2—4] вполне удовлетворительны,' другие указывают на малоутешительные исхо­ды. С. П. Федоров (1917) писал, что даже расширенная резекция мочевого пузыря при раке не дает обнадеживающих результатов. Отрицательно относится к резекции мочевого пузыря при раке Вебермут (1955), который наблюдал 90% рецидивов. В на­шей клинике рецидивы отмечены у 15 больных. Резекция мочевого пузыря выполнена нами у 24 больных с раковым процессом в стадии Т₂—Т₄, из них у 8 определена ста­дия Т₂, у 12 — Т3 и у 4 — Т₄. У 8 больных операция выполнена с неоимплантацией мочеточника, трем произведена операция по методу, описанному Ю. А. Пытелем (1959). Без рецидива живы на протяжении 3—8 лет 9 больных. Это преимущественно больные, оперированные в стадии Т₂—Т₃. Наши наблюдения позволяют считать, что резекция мочевого пузыря показана в тех случаях, когда опухоль легко доступна и находится в стадии Т₂—Т₃ по международной классификации. У всех больных с опу­холью в стадии Т₄ и у 7 больных с Т₃ отмечен рецидив в сроки от 8 месяцев до 2,5 лет. У 4 больных, оперированных в стадии Т₂, возник рецидив в более поздний срок (3—3,5 года).

Таким образом, рецидив опухоли после резекции мочевого пузыря отмечен у 15 больных (62%), из них умерли от почечной недостаточности и метастазов 6.

Во всех случаях, когда резекция мочевого пузыря была невыполнима, мы произ­водили цистэктомию. Ее результаты прослежены у 57 больных. 22 из них деривация мочи была осуществлена в сигмовидную, 6 — в прямую кишку, 29—в искусственный мочевой пузырь, созданный из изолированного сегмента сигмы (у 27) и подвздошной кишки (у 2).

Из 28 больных, которым моча отводилась в сигмовидную и прямую кишку, живы в течение 3—6 лет 3; 21 больной умер от восходящего пиелонефрита и почечной не­достаточности в сроки от 1 недели до 1,5 лет, у 4 непосредственной причиной смерти явился перитонит. Из 29 больных, которым моча отводилась в искусственный мочевой пузырь, живы в течение 6 месяцев — 3,5 лет 20, умерло 9. Непосредственной причиной летальности явились осложнения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой системы (пневмо­ния, инфаркт миокарда). Только 1 больной умер от двухстороннего пиелонефрита, возникшего вследствие забрасывания содержимого прямой кишки через свищ между прямой кишкой и искусственным мочевым пузырем, образовавшийся на 8-й день после операции.

Сопоставляя данные цистэктомии в зависимости от метода деривации мочи, мы видим, что результат операций находится в прямой зависимости от способа отведения мочи. При пересадке мочеточников в сигмовидную или прямую кишку значительное количество больных (75,3%) погибло вскоре после операции от пиелонефрита и почеч­ной недостаточности. Л. Н. Погожева сообщает о 16 больных, которым была произ­ведена такая же операция. Все они погибли в первые 6 месяцев после операции от пиелонефрита и почечной недостаточности.

При отведении мочи в изолированный сегмент кишечной трубки опасность разви­тия пиелонефрита резко уменьшается. Так, из 29 больных, оперированных подобным методом, пиелонефрит развился лишь у одного. Результат операций у 20 обследован­ных больных вполне удовлетворительный. Мы не обнаружили значительных наруше­ний со стороны функции почек и печени. Изменения в соотношении электролитов сы­воротки крови оказались недостоверными (t<3). Содержание калия составляло 19,54± 1,5 мг% (t=l,98), кальция—11,06±0,45 мг% (t = 0,10), натрия — 408±11,5мг% (t = 0,72).

Таким образом, деривация мочи в изолированный сегмент кишечной трубки (искус­ственный мочевой пузырь) не вызывает заметных нарушений в организме больного.

ВЫВОДЫ

1. Эндовезикальные и трансвезикальные электрокоагуляции эффективны при ти­пичных папиллярных фиброэпителиомах.
2. Резекция мочевого пузыря дает удовлетворительные отдаленные результаты при выполнении ее в ранних стадиях ракового процесса.
3. Лучшим методом отведения мочи при цистэктомии является деривация ее в искусственный мочевой пузырь, созданный из изолированного сегмента кишечной трубки.