Исходы оперативных вмешательств при эпителиальных опухолях мочевого пузыря

Аннотация

В нашей клинике за 12 лет (1955—1967) был госпитализирован 221 больной с эпи­телиальными новообразованиями мочевого пузыря. 164 больных прооперированы, 42 отказались от операции и 15 признаны неоперабильными. Исходы хирургического вмешательства прослежены у 152 больных.

Полный текст

Эндовезикальная электрокоагуляция производилась преимущественно больным с типичной папиллярной фиброэпителиомой, реже при атипичной.

Рецидив опухоли нами выявлен в сроки от 8 месяцев до 3,5 лет у 16 из 35 боль­ных, без рецидива живы от 3 до 10 лет 19. При гистологическом исследовании реци­дивировавших опухолей обнаружена типичная фиброэпителиома у 2 больных, атипич­ная — у 9, папиллярный рак — у 5. Малипнизация рецидивной опухоли наблюдалась преимущественно после электрокоагуляции атипичных папиллярных фиброэпителиом (у 4 из 6 больных). Раковое перерождение опухоли отмечено у 1 из 10 больных, ко­торым была произведена электрокоагуляция по поводу типичной фиброэпителиомы.

При типичных и атипичных папиллярных фиброэпителиомах, недоступных эндовезикальной электрокоагуляции, мы применяли электрокоагуляцию на вскрытом мочевом пузыре. После трансвезикальной электрокоагуляции живы без рецидива в течение 3—6 лет 5 из 9 обследованных больных с типичной и 1 из 4 с атипичной фиброэпите­лиомой. У остальных 7 из 13 больных возник рецидив опухоли. Малигнизация опухоли установлена в сроки от 3 месяцев до 2,5 лет у 3 больных, подвергнутых электрокоа­гуляции по поводу атипичной фиброэпителиомы. Появление раковой опухоли в том месте, где первоначально была доброкачественная папиллома, нами обнаружено у 15,3%.

Мы считаем показанной электрокоагуляцию, как эн довезикальную, так и трансве­зикальную, лишь у тех больных, у которых на основании комплексного исследования определяется типичная папиллярная фиброэпителиома. При атипичной фиброэпителиоме методом выбора, как нам кажется, должна служить резекция мочевого пузыря, однако опухоли, расположенные в трудно доступных для резекции местах (область льетодиева треугольника, шейка пузыря), необходимо удалять локальной эксцизией с последующей электрокоагуляцией.

После локальной эксцизии живы без рецидива на протяжении 4—9 лет 8 из 17 больных. У остальных 9 больных возник рецидив в сроки от 1 до 2,5 лет, у 3 из 9 больных отмечена малигнизация опухоли через 9 месяцев, 1,5 и 2 года.

Локальная эксцизия (плоскостная резекция) при папиллярном раке мочевого пу­зыря в настоящее время не применяется, так как она дает частые рецидивы. У всех наших 6 больных с папиллярным раком мочевого пузыря, которым произведена плос­костная резекция, отмечен рецидив рака в течение 6—12 месяцев. 3 из этих больных умерли от почечной недостаточности и метастазов, остальным произведена резекция мочевого пузыря.

Отдаленные результаты резекций мочевого пузыря при раке по данным ряда ав­торов [2—4] вполне удовлетворительны,' другие указывают на малоутешительные исхо­ды. С. П. Федоров (1917) писал, что даже расширенная резекция мочевого пузыря при раке не дает обнадеживающих результатов. Отрицательно относится к резекции мочевого пузыря при раке Вебермут (1955), который наблюдал 90% рецидивов. В на­шей клинике рецидивы отмечены у 15 больных. Резекция мочевого пузыря выполнена нами у 24 больных с раковым процессом в стадии Т₂—Т₄, из них у 8 определена ста­дия Т₂, у 12 — Т3 и у 4 — Т₄. У 8 больных операция выполнена с неоимплантацией мочеточника, трем произведена операция по методу, описанному Ю. А. Пытелем (1959). Без рецидива живы на протяжении 3—8 лет 9 больных. Это преимущественно больные, оперированные в стадии Т₂—Т₃. Наши наблюдения позволяют считать, что резекция мочевого пузыря показана в тех случаях, когда опухоль легко доступна и находится в стадии Т₂—Т₃ по международной классификации. У всех больных с опу­холью в стадии Т₄ и у 7 больных с Т₃ отмечен рецидив в сроки от 8 месяцев до 2,5 лет. У 4 больных, оперированных в стадии Т₂, возник рецидив в более поздний срок (3—3,5 года).

Таким образом, рецидив опухоли после резекции мочевого пузыря отмечен у 15 больных (62%), из них умерли от почечной недостаточности и метастазов 6.

Во всех случаях, когда резекция мочевого пузыря была невыполнима, мы произ­водили цистэктомию. Ее результаты прослежены у 57 больных. 22 из них деривация мочи была осуществлена в сигмовидную, 6 — в прямую кишку, 29—в искусственный мочевой пузырь, созданный из изолированного сегмента сигмы (у 27) и подвздошной кишки (у 2).

Из 28 больных, которым моча отводилась в сигмовидную и прямую кишку, живы в течение 3—6 лет 3; 21 больной умер от восходящего пиелонефрита и почечной не­достаточности в сроки от 1 недели до 1,5 лет, у 4 непосредственной причиной смерти явился перитонит. Из 29 больных, которым моча отводилась в искусственный мочевой пузырь, живы в течение 6 месяцев — 3,5 лет 20, умерло 9. Непосредственной причиной летальности явились осложнения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой системы (пневмо­ния, инфаркт миокарда). Только 1 больной умер от двухстороннего пиелонефрита, возникшего вследствие забрасывания содержимого прямой кишки через свищ между прямой кишкой и искусственным мочевым пузырем, образовавшийся на 8-й день после операции.

Сопоставляя данные цистэктомии в зависимости от метода деривации мочи, мы видим, что результат операций находится в прямой зависимости от способа отведения мочи. При пересадке мочеточников в сигмовидную или прямую кишку значительное количество больных (75,3%) погибло вскоре после операции от пиелонефрита и почеч­ной недостаточности. Л. Н. Погожева сообщает о 16 больных, которым была произ­ведена такая же операция. Все они погибли в первые 6 месяцев после операции от пиелонефрита и почечной недостаточности.

При отведении мочи в изолированный сегмент кишечной трубки опасность разви­тия пиелонефрита резко уменьшается. Так, из 29 больных, оперированных подобным методом, пиелонефрит развился лишь у одного. Результат операций у 20 обследован­ных больных вполне удовлетворительный. Мы не обнаружили значительных наруше­ний со стороны функции почек и печени. Изменения в соотношении электролитов сы­воротки крови оказались недостоверными (t<3). Содержание калия составляло 19,54± 1,5 мг% (t=l,98), кальция—11,06±0,45 мг% (t = 0,10), натрия — 408±11,5мг% (t = 0,72).

Таким образом, деривация мочи в изолированный сегмент кишечной трубки (искус­ственный мочевой пузырь) не вызывает заметных нарушений в организме больного.

ВЫВОДЫ

1. Эндовезикальные и трансвезикальные электрокоагуляции эффективны при ти­пичных папиллярных фиброэпителиомах.
2. Резекция мочевого пузыря дает удовлетворительные отдаленные результаты при выполнении ее в ранних стадиях ракового процесса.
3. Лучшим методом отведения мочи при цистэктомии является деривация ее в искусственный мочевой пузырь, созданный из изолированного сегмента кишечной трубки.