Differential diagnosis of acute appendicitis and renal colic
- Authors: Zak B.I.1
-
Affiliations:
- Kazan State Pedagogical University named after V. I. Lenin
- Issue: Vol 49, No 4 (1968)
- Pages: 39-41
- Section: Articles
- Submitted: 11.02.2021
- Accepted: 11.02.2021
- Published: 30.07.1968
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/60645
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj60645
- ID: 60645
Cite item
Full Text
Abstract
A special place in the problem of diagnosing acute appendicitis is occupied by its differentiation from pathological changes in the right kidney and ureter.
Keywords
Full Text
Особое место в проблеме диагностики острого аппендицита занимает его дифференциация от патологических изменений правой почки и мочеточника. По данным В. А. Гораш (1922), А. И. Маянца (1927), А. Я. Пытель, М. Д. Джавад-Заде (1964), М. И. Рыбинник (1966), число аппендэктомий при правостороннем уролитиазе составляет от 20 до 43%. На трудность дифференциальной диагностики острого аппендицита и почечной колики указывали Г. Мондор, Ю. Ю. Джанелидзе и др. Из ряда причин, вызывающих ошибки в дифференциальной диагностике этих часто встречающихся заболеваний, И. Ф. Харитонов (1964) выделяет недостаточное знакомство практических врачей с нервно-рефлекторными связями мочеточника и органов желудочно-кишечного тракта. И. М. Надежина (1962) считает, что одной из причин диагностических ошибок является наличие в правой подвздошной области второго физиологического сужения мочеточника. Патологические изменения, возникающие в этой части мочеточника, иногда сопровождаются парезом кишечника рефлекторного характера и могут симулировать острые заболевания органов брюшной полости.
Почечная колика, по данным ряда авторов, может протекать в 10—30% без патологических изменений со стороны мочи. Иногда на первый план при почечной колике выступают явления рефлекторного пареза кишечника, напряжения мышц передней брюшной стенки и даже симптомы раздражения брюшины. В то же время ретроцекальное, ретроперитонеальное или тазовое расположение червеобразного отростка, если верхушка последнего соприкасается с мочеточником или мочевым пузырем, вызывает спазм мускулатуры мочевыводящих путей, который проявляется в расстройстве мочеиспускания, а в ряде случаев и в гематурии. Иногда скопившийся в полости таза выпот, сопровождающий острое воспаление червеобразного отростка, приводит к дизурий и микрогематурии.
При дифференциации между острым аппендицитом и почечной коликой таким показателям, как лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, повышенная температура, в настоящее время не придают решающего значения [14, 16, 21]. Изменения в крови и повышение температуры могут зависеть от пиелосинусного, пиелопериваскулярного и пиеловенозного рефлюксов, наблюдаемых нередко при ущемлении конкремента в мочевыводящих путях [13]. Наиболее широко используются для дифференциации паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, блокада семенного канатика или круглой маточной связки по М. Ю. Лорин-Эпштейну и хромоцистоскопия. Однако и эти методы не всегда дают желаемый результат. Мнения исследователей разноречивы. Так, М. А. Ахундова и Т. А. Шахбазов считают, что паранефральная блокада по А. В. Вишневскому в 100% снимает болевой синдром при почечной колике. А. Г. Романенко, С. А. Ярославлев, А. И. Павлов предпочитают блокаду по М. Ю. Лорин- Эпштейну. К. М. Мурадян указывает, что блокада по А. В. Вишневскому неэффективна, если причина почечной колики исходит из нижней половины мочевыводящих путей, а блокада по М. Ю. Лорин-Эпштейну не дает эффекта, если причина исходит из верхней половины мочевыводящих путей.
Хромоцистоскопия является, безусловно, ценным подспорьем в дифференциальной диагностике [1], но, к сожалению, не всегда может быть выполнена.
Мы хотим поделиться своими наблюдениями над действием внутритазовой блокады при почечной колике и для дифференциальной диагностики ее с острым аппендицитом. Внутритазовую новокаиновую анестезию мы осуществляем по методике Л. Г. Школьникова и В. П. Селиванова, предложивших ее для лечения больных с переломами костей таза (1955). Мы начали применять внутритазовую блокаду в урологической практике с 1964 г. Работ на эту тему в доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не встретили.
В иннервации почек и мочеточников принимают участие ветви почечного, семенного, пузырного, солнечного, аортального, верхне- и нижне-брыжеечного сплетений, чревной нерв, ветви пограничного ствола симпатического нерва, а также блуждающий нерв [3] и поясничное заднекорешковое сплетение спинного мозга [7]. Кроме того, к тазовому отделу мочеточника подходят веточки от нервных сплетений мочевого пузыря, семенного сплетения и прямой кишки. Изучение нейроморфологии верхних мочевых путей [12, 15, 24] позволяет условно разделить иннервацию верхних мочевых путей на нисходящую (почечную) и восходящую (пузырную). Нисходящая осуществляется за счет почечного сплетения и нервных волокон его симпатических ганглий, которые иннервируют почечные чашечки, лоханку и верхнюю треть мочеточника, восходящая — за счет нервных волокон, начинающихся от ганглий интрамуральной и надпузырной части мочеточника и ветвей семенного сплетения, которые, поднимаясь, иннервируют верхние отделы.
Раствор новокаина при внутритазовой анестезии, распространяясь по каналу пояснично-подвздошной мышцы кверху, контактирует с веточками поясничного отдела симпатического ствола. Распространяясь книзу, раствор инфильтрирует тазовую клетчатку, омывая нервные сплетения тазовой области, которые принимают участие в иннервации мочеточника и достигают лоханки [8]. Таким образом раствор новокаина, омывая нервные волокна, по которым проходят интероцептивные патологические импульсы в кору головного мозга, прерывает патологическую дугу, и приступ почечной колики купируется.
С успехом применяя блокаду при остром приступе почечной колики, мы обратили внимание, что она неэффективна при острых воспалительных процессах органов брюшной полости, в частности при остром аппендиците. В. Ю. Кесслер (1960), используя данный метод анестезии для дифференциальной диагностики забрюшинных гематом и внутрибрюшинных повреждений, считает, что она снимает патологические рефлексы, исходящие из органов забрюшинного пространства, но не затемняет перитонеальных явлений при повреждениях органов брюшной полости.
Мы разделили наших больных на 3 группы. В I гр. включены 37 больных с острым приступом почечной колики. Причиной приступа у большинства из них служили конкременты, располагающиеся в нижней трети правого мочеточника (у 18), в верхней трети (у 6) или в правой почке (у 4). У 1 больного причиной почечной колики был гидронефроз, у 5—мочекислый диатез и у 3 — так называемая дискинезия. У 14 больных приступ был первичный, у 13 — повторный, у 10 — многократный. Симптом Пастернацкого был положительным у всех больных, причем у 31—резко положительным. Всем больным на высоте приступа была произведена внутритазовая блокада. У 35 чел. боли стихли уже во время введения раствора новокаина, у 2 уменьшились тотчас же после анестезии (гидронефроз и камень почки). У 6 больных в первые сутки отошли конкременты от 0,3 до 0,8 см в диаметре (у 2 — оксалаты, у 3 — фосфаты и у 1—ураты). Через 2 суток приступ повторился у 2 больных (камни верхней трети мочеточника).
II гр. объединяет 35 больных с типичной клинической картиной острого аппендицита. За 1—2 часа до операции всем больным этой группы произведена внутритазовая блокада. У 33 больных эффекта не наступило. Характерные аппендикулярные симптомы были так же выражены, как и до анестезии. У 2 больных на фоне некоторого улучшения общего состояния сохранялась резкая локальная болезненность в правой подвздошной области. Таким образом, внутритазовая блокада не затемняет аппендикулярные симптомы (Ровзинга, Ситковского, Раздольского, Воскресенского, Образцова, Щеткина—Блюмберга и др.).
К III гр. мы отнесли 20 больных, у которых требовалось провести дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и почечной коликой. После блокады у 12 больных боли стихли, у 8 осталась локальная болезненность в правой подвздошной области и более резко стали определяться некоторые аппендикулярные симптомы. Всем больным этой группы через 2—3 часа после блокады была произведена хромоцистоскопия.
Из 12 больных, у которых блокада была эффективной, индигокармин, введенный в вену, не выделялся из правого устья в течение 15 мин. наблюдения у 10 и запаздывал у 2. Эти больные не были оперированы. При клиническом обследовании у них диагностированы заболевания мочевыводящих путей.
Нормальное выделение индигокармина (на 4—5-й мин.) из устья правого мочеточника отмечено у тех 8 больных, у которых внутритазовая новокаиновая блокада не сняла болей. У 5 больных была установлена катаральная форма аппендицита, у 3 — флегмонозная.
Применяя внутритазовую новокаиновую блокаду при почечной колике, мы могли убедиться в благотворном влиянии ее на моторику мочеточника. Известно, что в норме устья мочеточников сокращаются через каждые 10—40 сек. При почечной же колике время между сокращениями удлиняется. Производя хромоцистоскопию, мы могли наблюдать, как «молчавшее» устье начинает усиленно сокращаться после внутригазовой анестезии, хотя индигокармин еще не выделяется. Отсутствие индигокармина у 12 наших больных с почечной коликой еще раз подтверждает, что в генезе последней лежит как резкий сегментарный спазм гладкой мускулатуры мочевыводящих путей, так и спазм сосудов пораженной почки. Внутритазовая анестезия быстро снимает спазм гладкой мускулатуры (чем и объясняется исчезновение болей при почечной колике), но, очевидно, более медленно снимает спазм сосудов почки.
Суммируя все вышесказанное, мы считаем, что внутритазовая анестезия может служить методом выбора при дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и почечной коликой.,
About the authors
B. I. Zak
Kazan State Pedagogical University named after V. I. Lenin
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Urology
Russian Federation