К дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечной колики

Аннотация

Особое место в проблеме диагностики острого аппендицита занимает его диффе­ренциация от патологических изменений правой почки и мочеточника.

Полный текст

Особое место в проблеме диагностики острого аппендицита занимает его диффе­ренциация от патологических изменений правой почки и мочеточника. По данным В. А. Гораш (1922), А. И. Маянца (1927), А. Я. Пытель, М. Д. Джавад-Заде (1964), М. И. Рыбинник (1966), число аппендэктомий при правостороннем уролитиазе состав­ляет от 20 до 43%. На трудность дифференциальной диагностики острого аппендицита и почечной колики указывали Г. Мондор, Ю. Ю. Джанелидзе и др. Из ряда причин, вызывающих ошибки в дифференциальной диагностике этих часто встречающихся за­болеваний, И. Ф. Харитонов (1964) выделяет недостаточное знакомство практических врачей с нервно-рефлекторными связями мочеточника и органов желудочно-кишечного тракта. И. М. Надежина (1962) считает, что одной из причин диагностических ошибок является наличие в правой подвздошной области второго физиологического сужения мочеточника. Патологические изменения, возникающие в этой части мочеточника, иногда сопровождаются парезом кишечника рефлекторного характера и могут симу­лировать острые заболевания органов брюшной полости.

Почечная колика, по данным ряда авторов, может протекать в 10—30% без пато­логических изменений со стороны мочи. Иногда на первый план при почечной колике выступают явления рефлекторного пареза кишечника, напряжения мышц передней брюшной стенки и даже симптомы раздражения брюшины. В то же время ретроце­кальное, ретроперитонеальное или тазовое расположение червеобразного отростка, если верхушка последнего соприкасается с мочеточником или мочевым пузырем, вы­зывает спазм мускулатуры мочевыводящих путей, который проявляется в расстройстве мочеиспускания, а в ряде случаев и в гематурии. Иногда скопившийся в полости таза выпот, сопровождающий острое воспаление червеобразного отростка, приводит к дизу­рий и микрогематурии.

При дифференциации между острым аппендицитом и почечной коликой таким по­казателям, как лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, повышенная температура, в настоящее время не придают решающего значения [14, 16, 21]. Изменения в крови и повышение температуры могут зависеть от пиелосинусного, пиелопериваскулярного и пиеловеноз­ного рефлюксов, наблюдаемых нередко при ущемлении конкремента в мочевыводящих путях [13]. Наиболее широко используются для дифференциации паранефральная но­вокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, блокада семенного канатика или круглой маточной связки по М. Ю. Лорин-Эпштейну и хромоцистоскопия. Однако и эти методы не всегда дают желаемый результат. Мнения исследователей разноречивы. Так, М. А. Ахундова и Т. А. Шахбазов считают, что паранефральная блокада по А. В. Вишневскому в 100% снимает болевой синдром при почечной колике. А. Г. Ро­маненко, С. А. Ярославлев, А. И. Павлов предпочитают блокаду по М. Ю. Лорин- Эпштейну. К. М. Мурадян указывает, что блокада по А. В. Вишневскому неэффек­тивна, если причина почечной колики исходит из нижней половины мочевыводящих путей, а блокада по М. Ю. Лорин-Эпштейну не дает эффекта, если причина исходит из верхней половины мочевыводящих путей.

Хромоцистоскопия является, безусловно, ценным подспорьем в дифференциальной диагностике [1], но, к сожалению, не всегда может быть выполнена.

Мы хотим поделиться своими наблюдениями над действием внутритазовой блока­ды при почечной колике и для дифференциальной диагностики ее с острым аппенди­цитом. Внутритазовую новокаиновую анестезию мы осуществляем по методике Л. Г. Школьникова и В. П. Селиванова, предложивших ее для лечения больных с переломами костей таза (1955). Мы начали применять внутритазовую блокаду в уро­логической практике с 1964 г. Работ на эту тему в доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не встретили.

В иннервации почек и мочеточников принимают участие ветви почечного, семенно­го, пузырного, солнечного, аортального, верхне- и нижне-брыжеечного сплетений, чрев­ной нерв, ветви пограничного ствола симпатического нерва, а также блуждающий нерв [3] и поясничное заднекорешковое сплетение спинного мозга [7]. Кроме того, к тазовому отделу мочеточника подходят веточки от нервных сплетений мочевого пу­зыря, семенного сплетения и прямой кишки. Изучение нейроморфологии верхних моче­вых путей [12, 15, 24] позволяет условно разделить иннервацию верхних мочевых пу­тей на нисходящую (почечную) и восходящую (пузырную). Нисходящая осуществ­ляется за счет почечного сплетения и нервных волокон его симпатических ганглий, которые иннервируют почечные чашечки, лоханку и верхнюю треть мочеточника, вос­ходящая — за счет нервных волокон, начинающихся от ганглий интрамуральной и надпузырной части мочеточника и ветвей семенного сплетения, которые, поднимаясь, иннервируют верхние отделы.

Раствор новокаина при внутритазовой анестезии, распространяясь по каналу пояс­нично-подвздошной мышцы кверху, контактирует с веточками поясничного отдела симпа­тического ствола. Распространяясь книзу, раствор инфильтрирует тазовую клетчатку, омывая нервные сплетения тазовой области, которые принимают участие в иннервации мочеточника и достигают лоханки [8]. Таким образом раствор новокаина, омывая нервные волокна, по которым проходят интероцептивные патологические импульсы в кору головного мозга, прерывает патологическую дугу, и приступ почечной колики купируется.

С успехом применяя блокаду при остром приступе почечной колики, мы обратили внимание, что она неэффективна при острых воспалительных процессах органов брюш­ной полости, в частности при остром аппендиците. В. Ю. Кесслер (1960), используя данный метод анестезии для дифференциальной диагностики забрюшинных гематом и внутрибрюшинных повреждений, считает, что она снимает патологические рефлексы, исходящие из органов забрюшинного пространства, но не затемняет перитонеальных явлений при повреждениях органов брюшной полости.

Мы разделили наших больных на 3 группы. В I гр. включены 37 больных с острым приступом почечной колики. Причиной приступа у большинства из них служили кон­кременты, располагающиеся в нижней трети правого мочеточника (у 18), в верхней трети (у 6) или в правой почке (у 4). У 1 больного причиной почечной колики был гидронефроз, у 5—мочекислый диатез и у 3 — так называемая дискинезия. У 14 боль­ных приступ был первичный, у 13 — повторный, у 10 — многократный. Симптом Пастернацкого был положительным у всех больных, причем у 31—резко положитель­ным. Всем больным на высоте приступа была произведена внутритазовая блокада. У 35 чел. боли стихли уже во время введения раствора новокаина, у 2 уменьшились тотчас же после анестезии (гидронефроз и камень почки). У 6 больных в первые сут­ки отошли конкременты от 0,3 до 0,8 см в диаметре (у 2 — оксалаты, у 3 — фосфаты и у 1—ураты). Через 2 суток приступ повторился у 2 больных (камни верхней трети мочеточника).

II гр. объединяет 35 больных с типичной клинической картиной острого аппенди­цита. За 1—2 часа до операции всем больным этой группы произведена внутритазовая блокада. У 33 больных эффекта не наступило. Характерные аппендикулярные симпто­мы были так же выражены, как и до анестезии. У 2 больных на фоне некоторого улучшения общего состояния сохранялась резкая локальная болезненность в правой подвздошной области. Таким образом, внутритазовая блокада не затемняет аппенди­кулярные симптомы (Ровзинга, Ситковского, Раздольского, Воскресенского, Образцо­ва, Щеткина—Блюмберга и др.).

К III гр. мы отнесли 20 больных, у которых требовалось провести дифферен­циальный диагноз между острым аппендицитом и почечной коликой. После блокады у 12 больных боли стихли, у 8 осталась локальная болезненность в правой подвздош­ной области и более резко стали определяться некоторые аппендикулярные симптомы. Всем больным этой группы через 2—3 часа после блокады была произведена хромо­цистоскопия.

Из 12 больных, у которых блокада была эффективной, индигокармин, введенный в вену, не выделялся из правого устья в течение 15 мин. наблюдения у 10 и запазды­вал у 2. Эти больные не были оперированы. При клиническом обследовании у них диагностированы заболевания мочевыводящих путей.

Нормальное выделение индигокармина (на 4—5-й мин.) из устья правого мочеточ­ника отмечено у тех 8 больных, у которых внутритазовая новокаиновая блокада не сняла болей. У 5 больных была установлена катаральная форма аппендицита, у 3 — флегмонозная.

Применяя внутритазовую новокаиновую блокаду при почечной колике, мы могли убедиться в благотворном влиянии ее на моторику мочеточника. Известно, что в нор­ме устья мочеточников сокращаются через каждые 10—40 сек. При почечной же ко­лике время между сокращениями удлиняется. Производя хромоцистоскопию, мы могли наблюдать, как «молчавшее» устье начинает усиленно сокращаться после внутригазо­вой анестезии, хотя индигокармин еще не выделяется. Отсутствие индигокармина у 12 наших больных с почечной коликой еще раз подтверждает, что в генезе последней лежит как резкий сегментарный спазм гладкой мускулатуры мочевыводящих путей, так и спазм сосудов пораженной почки. Внутритазовая анестезия быстро снимает спазм гладкой мускулатуры (чем и объясняется исчезновение болей при почечной ко­лике), но, очевидно, более медленно снимает спазм сосудов почки.

Суммируя все вышесказанное, мы считаем, что внутритазовая анестезия может служить методом выбора при дифференциальной диагностике между острым аппенди­цитом и почечной коликой.,