Some details of total gastrectomy and resection of the proximal stomach

Abstract

The difficulty of access, the invasiveness of the operation, a significant percentage of the development of insufficiency of the esophageal-intestinal and esophageal-gastric anastomoses encourage surgeons to look for new surgical techniques and improvements in gastrectomy and resection of the upper stomach.

Full Text

Трудность доступа, травматичность операции, значительный процент развития не­достаточности пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов побуждают хирургов искать новые оперативные приемы и усовершенствования при гастрэктомиях и резекциях верхнего отдела желудка.

Мы хогим поделиться своим небольшим (25 больных) опытом усовершенствования оперативной техники, которое позволяет облегчить операцию, получить более надеж­ный пищеводно-кишечный или пищеводно-желудочный анастомоз. Не останавливаясь подробно на общепринятых стандартных этапах операции, мы опишем только ряд дета­лей техники, применяемых нами. Отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки или пересечение его тела при резекции верхнего отдела производим после решения вопроса об операбильности, что окончательно выясняется после перевязки и пересечения левой желудочной артерии и мобилизации проксимального отдела желудка. Культю двенад­цатиперстной кишки или желудок прошиваем аппаратами УКЛ-40 или УКЛ-60, погру­жаем двумя полукисетными шелковыми швами в области углов и отдельными узлова­тыми шелковыми швами между ними. Наиболее ответственным этапом операции явля­ется формирование пищеводно-кишечного или пищеводно-желудочного соустья. Недо­статочность швов анастомоза в большинстве случаев является смертельным осложне­нием, так как его обычно диагностируют поздно, когда появляются симптомы разлитого перитонита. Наряду с применением при резекции пищевода и гастрэктомии меха­нического танталового шва, накладываемого аппаратом ПКС-60, мы считаем необходи­мым дальнейшее совершенствование ручного шва при наложении пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного соустий, так как нередко встречаются изменения в анасто­мозируемых органах, при которых наложение аппаратного шва противопоказано.

Пищеводно-кишечный анастомоз мы формируем по методу Гиляровича в модифи­кации Грэхема — Петровского. Для удобства формирования анастомоза накладываем провизорный танталовый шов на пищевод выше опухоли аппаратом УКЛ-40 или УКБ-25, после чего желудок (или его проксимальный отдел) отсекаем и удаляем из брюшной полости (рис. I). Провизорный танталовый шов значительно облегчает мани­пуляции по созданию пищеводно-кишечного (желудочного) соустья, снижает возмож­ность интраоперационных имплантационных метастазов, уменьшает травму пищевода, которая возникает при тракциях за мобилизованный желудок. Захватив культю пище­вода трехугольным легочным зажимом по линии танталовых швов, хирург может легко накладывать швы между пищеводом и кишкой или желудком даже при высоких резек­циях пищевода по А. Г. Савиных, когда имеется поражение всего абдоминального отрезка (рис. 2).

При формировании анастомоза мы располагаем пищевод над передней поверх­ностью отводящего колена кишки или над передней поверхностью оставленной дистальной части желудка и фиксируем к ним 3 или 2 капроновыми швами с каждой стороны и 2—3 узловатыми швами между ними. Верхние швы накладываем на границе с немо­билизованной частью пищевода, атравматическими иглами. Самыми проксимальными швами захватываем края пищеводного отверстия диафрагмы, если при этом не происхо­дит натяжения пищевода, или медиастинальную плевру при трансплевральном доступе. При вскрытии просвета пищевода выше зажима сперва в два приема рассекаем его заднюю стенку. Вначале рассекаем мышечный слой выше танталового шва на 1,5— 2,5 см в зависимости от расстояния указанного шва до опухоли. Затем дистальнее пере­сечения мышечного слоя вскрываем слизистую вместе с подслизистым слоем. Просвет кишки или культи желудка вскрываем обычно с иссечением избытка слизистой обо­лочки.

Рис.1 Абдоминальный отрезок пищевода прошит двумя рядами танталовых швов и пересечен между ними.

Рис.2 Фиксация пищевода к отводяще­му колену тонкой кишки.

Во время формирования анастомоза мы обращаем особое внимание на тщательное сопоставление всех слоев стенок сшиваемых органов, герметичность шва и минимальное нарушение кровообращения после наложения швов. Это достигается применением пред­лагаемого адаптирующего шва, являющегося модификацией сквозного краевого узло­ватого шва. Сопоставление слоев сшиваемых органов осуществляется двумя стежками внутриузелкового шва. Один стежок такого шва при вколе со стороны слизистой про­ходит через все слои пищевода и кишки или желудка, второй на том же уровне захва­тывает слизистую с подслизистым слоем. В результате затягивания такого шва мышеч­ный слой пищевода плотно и точно сопоставляется с серозно-мышечным слоем кишки или желудка Слизистая с подслизистым слоем пищевода и кишки (желудка) также приходит в плотное соприкосновение, расхождения слизистых не наблюдается. Узел мы завязываем со стороны просвета сшиваемых органов. Возможен и обратный порядок наложения шва: сначала прошивают слизистую с подслизистым слоем, а затем нить проводят через все слои (рис. 3). Значительная механическая прочность сформирован­ного анастомоза достигается двойным прошиванием наиболее прочного подслизистого слоя и проведением нити через все слои каждым швом. Точно сопоставить слои сшивае­мых органов удается при затягивании такого шва и тогда, когда после пересечения слизистая с подслизистым слоем пищевода сокращаются и уходят значительно выше линии пересечения мышечного слоя (рис. 4). После наложения 5—6 таких швов на заднюю полуокружность формируемого анастомоза переднюю часть пищевода отсекаем вместе с танталовым швом на том же уровне и так же двухмоментно. Переднюю стенку анастомоза создаем такими же адаптирующими внутриузелковыми швами (рис. 5).

Целесообразно накладывать швы сначала по краям в наиболее ответственных от­делах и заканчивать их в центре передней стенки анастомоза. Швы накладывают шел­ковой или капроновой нитью № 1 или 2 на кишечной игле. Второй ряд мышечно-сероз­но-мышечных швов на передней стенке анастомоза начинаем с краев, для чего в этих участках накладывают два полукисетных шелковых шва. Между ними пищевод фик­сируем к кишке (желудку) тремя-четырьмя II-образными шелковыми швами.

При анастомозировании пищевода с кишкой перитонизацию линии анастомоза приводящей петлей кишки производим обычным путем. Между приводящей и отводя­щей петлями кишки накладываем широкий (10—12 см) анастомоз, который укрепляем узловатыми шелковыми швами в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки на гра­нице его верхней и средней трети.

Рис.3 Формирование задней стенки соустья после вскрытия просветов пи­щевода и кишки.

Рис.4 Наложение адаптирующего шва при формировании пишеводно-кишечного соустья.

Рис. 5 Формирование передней стен­ки пищеводно-кишечного соустья после отсечения участка пищевода, простроченного танталовым швом.

Большое значение мы придаем ведению брюшной полости после чрезбрюшинной гастрэктомии. В конце операции к брюшине левого купола диафрагмы тонким кетгу­товым швом фиксируем полихлорвиниловую трубку с боковыми отверстиями на конце» диаметром 2—3 см, на расстоянии 4 см от сформированного соустья. Ежедневно эвакуи­руем через трубку из поддиафрагмального пространства экссудат, который накапливает­ся там первые дни, и вводим антибиотики. Герметичность дренажа-ирригатора дости­гается пережатием его кровоостанавливающим зажимом выше каждого прокола иглой. В пер­вые сутки эвакуируется обычно 20—70 мл вы­пота, к 5-му дню после операции при благо­приятном течении количество его уменьшается до 1—2 мл, а на 6-й день трубку удаляем. При начинающейся несостоятельности швов анастомоза количество экссудата постепенно увеличивается, появляется примесь желчи. Пу­тем такого контроля за брюшной полостью удается диагностировать несостоятельность швов до развития симптомов разлитого пери­тонита и принять необходимые меры. Удале­ние экссудата и введение антибиотиков пред­отвращают развитие местного перитонита и создают лучшие условия для регенерации.

У 1 больного мы диагностировали несо­стоятельность швов пишеводно-кишечного соустья на 5-й день после операции на осно­вании увеличения количества эвакуируемого из поддиафрагмального пространства экссу­дата и появления примеси желчи. Больного лечили консервативно. Исключили перо­ральное питание, экссудат из поддиаф­рагмального пространства постоянно эвакуи­ровали через полихлорвиниловую трубку под малым отрицательным давлением (—10 см водяного столба), вводили анти­биотики, парентерально — белковые кровезаменители, делали гемотрансфузии и т. д. Явления несостоятельности анастомоза исчезли на 8-й день, что было подтверждено рентгенологически. Полихлорвиниловую трубку удалили на 11-й день после появления симптомов несостоятельности. Больной поправился.

При чрезплевральном доступе производим активную аспирацию содержимого из плевральной полости по дренажу. После рентгенологического подтверждения расправ­ления легкого дренаж удаляем на 3-й день. Послеоперационный период проводим пообщепринятой методике, пероральный прием жидкости разрешаем с 4-го дня. Первые глотки воды даем с разведенным в ней неомицином (500 000 ЕД на стакан кипяченой воды) чайными ложками.

Нами радикально прооперировано 6 женщин и 19 мужчин в возрасте от 29 до 68 лет. Все операции произведены по поводу рака, под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом с релаксантами. У 13 больных опухоль располагалась в кардиальном отделе желудка, при этом у 8 было поражение абдоминального отдела пищевода. У 3 больных было поражение верхней трети желудка в области малой кривизны, у 9 — почти тотальное поражение, у 3 — с прорастанием в абдоминальный отдел пищевода.

Две гастрэктомии с резекцией нижьей трети грудного отдела пищевода выполнены комбинированным чрезбрюшинно-плевральным доступом. У 2 больных сделана резек­ция проксимальных2/3 желудка с наложением эзофагог астроанастомоза чрезбрюшинным доступом, у одного — чрезплевральная резекция проксимального отдела желудка и нижней трети грудного отдела пищевода. У 20 больных гастрэктомия выполнена чрезбрюшинным доступом. Значительно облегчает операцию этим доступом использование расширителя-подъемника реберных дуг, сконструированного М. 3. Сигалом и К. В. Ка­бановым. При мобилизации абдоминального отдела пищевода чрезбрюшинным досту­пом у 9 больных сделана сагиттальная диафрагмотомия с круротомией. У 23 больных культя двенадцатиперстной кишки обрабатывалась механическим танталовым швом, у двух — обычным ручным методом. Провизорный танталовый шов на пищевод был на­ложен у 20 больных. Полихлорвиниловую трубку вводили в поддиафрагмальное про­странство во всех случаях чрезбрюшинных вмешательств, за исключением одного.

Умерло 2 больных. У одного больного после гастрэктомии абдоминальным досту­пом смерть наступила на 4-й день от перитонита в верхнем этаже брюшной полости без несостоятельности швов анастомозов. Второй больной после гастрэктомии и резекций нижней трети пищевода комбинированным чрезбрюшинно-плевральным доступом погиб на 12-й день после операции от двухсторонней сливной крупноочаговой пневмо­нии, развившейся на фоне токсического последействия химиотерапии нифуроном, про­водимой перед операцией. На вскрытии явлений недостаточности пищеводно-кишеч­ного соустья, располагавшегося интраплеврально, не обнаружено.

У двух больных наблюдались осложнения в послеоперационном периоде: у 1 была спаечная кишечная непроходимость и у 1 — местный перитонит. После ранних релапа­ротомий у обоих наступило выздоровление.

Отсутствие летальных исходов от недостаточности пищеводно-кишечного (желу­дочного) анастомоза, простота предлагаемых деталей техники, а также отсутствие риска при использовании перечисленных приемов позволяют рекомендовать их для практического применения.