About methods of late termination of pregnancy for medical reasons

Abstract

We have analyzed material on late termination of pregnancy (up to 28 weeks) in 1140 women, including maternity hospital No. 24 in Moscow for 8 years (from 1953 to 1960) - in 295 and other maternity hospitals in Moscow for 2 years (1961 and 1962) - 845.

Full Text

Нами проанализирован материал о прерывании беременности на поздних сроках (до 28 недель) у 1140 женщин, в том числе по родильному дому № 24 г. Москвы за 8 лет (с 1953 по 1960 гг.) — у 295 и другим родильным домам г. Москвы за 2 года (1961 и 1962 гг.) — у 845. Кроме того, изучены литературные данные начиная с 1898 г. по метрейризу и с 1923—1925 гг. по другим методам (9429 наблюдений). Таким образом, нами обработан материал, охватывающий 10 569 прерываний беременности на поздних сроках. Метод заоболочечного вливания был применен 5974 раза, метрейриз— 944, абдоминальное кесарево сечение — 1385 и влагалищное кесарево сечение — 2266 раз, в том числе в родильных домах г. Москвы за 2 года (1961—1962) соответ­ственно 605, 137, 85 и 18 раз, в родильном доме № 24 г. Москвы за 8 лет — 231, 61 и 3 раза. Таким образом, в роддомах Москвы основным методом прерывания беременно­сти являлось заоболочечное вливание.

Чаще всего вливали раствор риванола (в 76%). Гипертонический раствор NaCl был использован в 21%, другие (физиологический, раствор новокаина) — в 3%.

В родильных домах г. Москвы в 1961 и 1962 гг. раствор риванола применялся в 95% (в основном в концентрации 1:5000; 1:4000; 1:2000).

При заоболочечном вливании осложнения возникли в 24,6±0,55%, из них тяже­лые — в 0,7±0,1 %, септические заболевания в послеабортном периоде — в 0,25±0,07%. Материнская смертность составила 0,45±0,07%.

Тяжелые осложнения в виде явлений интоксикации связаны либо с осуществлени­ем вливаний за оболочки при наличии противопоказаний (серьезное заболевание бе­ременной в момент вливаний, перенесенные ранее заболевания почек или других внут­ренних органов, а также недавно перенесенные тяжелые заболевания центральной нервной системы: травматические или др.), либо с применением высококонцентриро­ванных растворов риванола (1:1000), либо вследствие неправильной техники введения растворов (например, нагнетание растворов под давлением при помощи аппарата Боброва приводило в некоторых случаях к частичной отслойке детского места и попа­данию риванола в сосудистое русло). При точном соблюдении необходимых условий явления интоксикации в большинстве случаев можно было предотвратить.

Частота осложнений при введении риванола ниже, чем при введении гипертони­ческого раствора NaCl или других растворов. Так, при введении риванола осложнения наблюдались в 20,5±0,6%, при введении гипертонического раствора NaCl — в 39,6 ± ±1,4%, при введении физиологического раствора новокаина и др. — в 24,2±3,7% (М. М. Миронов, М. Н. Лехтман, Э. М. Каплун и др.).

Летальные исходы при прерывании беременности мы подразделяем на связанные с основными заболеваниями экстрагенитального характера, по поводу которых прово­дилось прерывание беременности (туберкулез, заболевания сердца и др.), и на связан­ные непосредственно с абортом.

Всего летальных исходов на 5974 заоболочечных вливания было 27 (0,45%), из них 10 были связаны с основным заболеванием и 17 — с абортом.

На первом месте среди экстрагенитальных заболеваний, явившихся причиной смерти, были сердечные (50%).

Из 17 женщин, у которых летальные исходы были связаны с операцией, 9 погиб ли от сепсиса, 2 — от перитонита, 2 — от эклампсии, 3 — от почечно-печеночной недо­статочности и 1 — от пневмонии.

По г. Москве материнская смертность составила 0,24% (2 летальных исхода на 836 заоболочечных вливаний).

Для заоболочечного вливания следует применять растворы, обладающие бактери­цидным действием. Лучшие результаты дает риванол. Однако высокие концентрации (1:1000) применять нельзя, так как они могут вызвать осложнения.

Количество раствора должно соответствовать сроку беременности (не выше 500 — 600 мл вливания (не более двух) надо проводить через короткие промежутки време­ни (1—2 дня). При наличии какого-нибудь осложнения после первого вливания (изме­нения со стороны мочи, повышение температуры, ознобы и др.) повторное отменяется.

Раствор для заоболочечного вливания нельзя вводить под давлением.

При применении метрейриза количество осложнений составило по суммарному ма­териалу на 944 операции 40,2±1,58%, материнская смертность — 1,27±0,36% (12 ле­тальных исходов, 6 женщин погибли от экстрагенитальных заболеваний и 6 — в связи с операцией).

В роддомах Москвы на 198 применений метрейриза количество осложнений соста­вило 50±3,5%, материнская смертность—1,5±0,8%.

Средняя продолжительность пребывания метрейринтера в матке — 19 часов.

По литературным данным метрейринтер вводился однократно у 380 женщин (75,8%), по 2 раза и более — у 121 (24,2%) (Л. Д. Заяц, И. М. Старовойтов и др.).

В родильных домах г. Москвы в 1961—1962 гг. повторное введение метрейринтера было осуществлено у 26 женщин (19%).

По литературным данным дополнительные вмешательства были применены в 61,1%, в родильном доме № 24 — в 100%. Для тех случаев, когда открытие шейки по­сле удаления метрейринтера не превышало одного пальца, нами был предложен так называемый «двухмоментный поворот», который заключается в том, что после вскры­тия плодного пузыря при раскрытии шейки на 1 палец производится поворот и низве­дение стопы до уровня внутреннего зева, так как низвести одним пальцем ножку че­рез цервикальный канал за область наружного зева не удается. Затем, после обнаже­ния шейки зеркалами, низведенная стопа захватывается абортцангом за пальчики и вы­водится за область наружных половых органов. Она берется на петлю, и к ней подве­шивается груз в 500—600 г. Обычно после поворота вскоре появляются схватки, кото­рые усиливаются назначением повторной стимуляции, и плод рождается самостоятельно. Применение двухмоментного поворота избавляет нас от повторного расшире­ния шейки матки и повторного введения метрейринтера, которые удлиняют продол­жительность операции и способствуют возникновению инфекции.

При применении влагалищного кесарева сечения на 2266 операций количество осложнений составило 17,9±0,8%, материнская смертность — 0,44±0,14%. Влагалищное кесарево сечение в 81,5% производили по способу Лейбчика. В Москве в большинстве случаев применялась предложенная 3. Я. Гендоном модификация этого способа. Ле­тальных исходов было 10 (0,44%): от экстрагенитальных заболеваний — 6, в связи с беременностью и операцией — 4. Хотя при этом методе процент смертности и осложне­ний по сравнению с другими небольшой, однако он также небезопасен, так как дает тя­желые осложнения — разрывы матки, ранения мочевого пузыря, кровотечения вслед­ствие надрыва краев раны и др.

Противопоказаниями к применению влагалищного кесарева сечения должны слу­жить рубцовые изменения шейки матки, ригидность шейки, профузные маточные кро­вотечения на почве предлежания детского места или преждевременной отслойки его, затрудняющие доступ через влагалище, воспалительные заболевания влагалища, шейки матки и др., а также тяжелые заболевания сердца с нарушением кровообращения.

При прерывании беременности методом абдоминального малого кесарева сечения (1385 операций) осложнения составляли 22,7±1,12%, материнская смертность — 1,58± ±0,33%.

Летальных исходов было 22:16 (1,24%)—от экстрагенитальных заболеваний и 6 (0,46%) — в связи с операцией.

Сравнивая результаты прерывания беременности на поздних сроках различными методами, мы можем отметить следующее.

Материнская смертность наиболее низка при влагалищном кесаревом сечении и заоболочечном вливании (соответственно 0,44±0,14 и 0,45±0,07%; в частности при вливании риванола — 0,42±0,09%) и выше всего — при абдоминальном малом кеса­ревом сечении (1,58±0,33% ). Среди причин смертности в связи с операцией на пер­вом месте при заоболочечном вливании и малом кесаревом сечении стоят сепсис и пе­ритонит.

Количество осложнений как во время операции, так и в послеоперационном перио­де выше всего при метрейризе — 0,2±1,58% (при заоболочечном вливании—24,6± ±0,55, при малом кесаревом сечении—22,7±1,12, при влагалищном кесаревом сече­нии — 17,9 ±0,08%).

ВЫВОДЫ

1. Прерывание беременности на поздних сроках должно осуществляться, как пра­вило, консервативными методами (заоболочечным вливанием и метрейризом) или ком­бинированными (заоболочечным вливанием с последующим метрейризом или другими дополнительными вмешательствами — низведением ножки, поворотом, наложением кожно-головных щипцов и др.).
2. Заоболочечное вливание является наиболее простым и эффективным методом прерывания беременности на поздних сроках, особенно в первой и в начале второй по­ловины беременности. Оно дает минимальную смертность и небольшое количество осложнений.
3. Метод метрейриза является довольно эффективным при больших сроках бере­менности, особенно во второй ее половине — от 24 недель и выше. Метрейриз также может применяться лишь при строгом учете противопоказаний.
4. Во всех срочных случаях, при тяжелых заболеваниях женщины показано вла­галищное кесарево сечение или абдоминальное малое кесарево сечение.
5. Операция влагалищного кесарева сечения предпочтительна при тяжелых забо­леваниях матери, если нет противопоказаний к доступу со стороны влагалища (пато­логических изменений шейки матки, профузных маточных кровотечений и др.), а так­же при противопоказаниях к заоболочечному вливанию или метрейризу. При заболе­ваниях сердца с нарушением кровообращения следует применять малое кесарево сече­ние.
6. Абдоминальное малое кесарево сечение дает значительно больший процент осложнений и летальных исходов, чем влагалищное кесарево сечение, и должно приме­няться лишь при тяжелых заболеваниях матери в экстренных случаях, когда помимо кесарева сечения требуется одновременное проведение стерилизации, при заболевани­ях сердца с нарушением кровообращения и противопоказаниях к применению влага­лищного кесарева сечения, а также при больших сроках беременности во второй ее по­ловине, когда можно получить живого ребенка.