Combined injuries of the organs of the chest and abdominal cavities

Abstract

In most cases, damage to the organs of the thoracic and abdominal cavities is combined with damage to the bones and retroperitoneal organs. With such combined injuries, there is a high mortality rate.

Full Text

В большинстве случаев повреждение органов грудной и брюшной полостей сочета­ется с повреждением костей и забрюшинных органов. При таких комбинированных травмах наблюдается высокая летальность.

С 1963 по 1967 г. в нашей клинике находилось на лечении 226 больных с открытыми и закрытыми повреждениями органов грудной и брюшной полостей, из них 68 (50 мужчин и 18 женщин) — с комбинированными травмами органов грудной и брюш­ной полостей, в том числе и с повреждением костной системы. Из 68 больных умерло 16 (2 от перитонита, 4 от кровопотери и 10 от шока). Производственная травма бы­ла у 5 пострадавших, сельскохозяйственная — у 3, бытовая — у 25, автотранспорт­ная — у 21, спортивная — у 14. 30% пострадавших получили травму в состоянии алко­гольного опьянения.

Подкожные разрывы полых органов у половины больных сочетались с множест­венными переломами ребер, костей таза и черепа. У пострадавших с множественными переломами ребер мышечная защита и болезненность верхних отделов жи­вота трактовались хирургами как результат повреждения межреберных нервов, а не полых органов. Мы считаем целесообразной следующую группировку комбинирован­ных травм: 1) травмы грудной клетки и ее органов, 2) травмы органов брюшной по­лости и забрюшинного пространства, 3) травмы органов грудной и брюшной полостей.

Открытые травмы грудной клетки, в частности ножевые ранения, не представля­ют значительной трудности для диагностики.

У большинства пострадавших с комбини­рованной травмой органов брюшной полости была закрытая травма (падение с высоты, удар в живот, сдавление). При закрытой травме живота возможно профузное кровоте­чение, разлитой диффузный перитонит, шок. Чем раньше поставлен правильный диагноз и чем раньше больной оперирован, тем выше процент выздоровления.

Сроки оперирования больных представле­ны в табл. 1.

Таблица 1

Сроки операций с мо­мента травмы, час.	Число больных	Умерло
До 6	35	5
От 6 до 12	13	3
От 12 до 18	6	3
От 18 до 24	2	1
Позднее 24	2	1
Не установлены	10	3
Всего	68	16

В клинике у подавляющего большинства пострадавших диагноз устанавливали в пер­вые 3 часа и срочно производили оперативное вмешательство. Повреждение внутренних ор­ганов не обязательно сопровождается отсут­ствием печеночной тупости, кроме того, не­большие скопления свободной жидкости в брюшной полости (кровь, экссудат) практически трудно определить. Все это чрез­вычайно затрудняет диагностику закрытых комбинированных травм. Вздутие живота в первые часы после травмы говорит о парезе кишечника, одной из частых причин которого служит забрюшинная гематома, а также перелом позвоночника.

Единственно правильным лечением закрытых повреждений органов брюшной по­лости является ранняя операция. Лапаротомия с целью диагностики показана тогда, когда предшествовавшие исследования больного не исключают повреждения внутрен­них органов и когда у врача возникает подозрение на перитонит или внутреннее кро­вотечение. Следует делать широкие разрезы, позволяющие произвести полную реви­зию органов брюшной полости. Заслуживает предпочтения срединный разрез с после­дующим расширением в стороны в зависимости от обнаруженной патологии.

Оперативное вмешательство лучше проводить под общим эндотрахеальным нарко­зом, с применением мышечных релаксантов, что дает возможность управлять жизнен­но важными функциями организма, позволяет произвести тщательную ревизию и соз­дает хорошую релаксацию поперечнополосатой мускулатуры. Операцию необходимо сочетать с гемотрансфузией. Доза переливаемой крови зависит от величины кровопо­тери.       .

До операции всем нашим больным производились обычные мероприятия по борь­бе с шоком и кровопотерей, которые продолжались и в послеоперационном периоде. От применения нейроплегических средств мы отказались. Они, понижая АД, могут привести к срыву устойчивости компенсации сердечно-сосудистой системы и развитию коллапса.

У больных с тяжелыми формами шока мы неоднократно получали хороший эф­фект с последующим выравниванием АД от применения кортикостероидов. Они компен­сируют нарушенную функцию надпочечников и повышают устойчивость организма при наличии тяжелой травмы.

Особенно трудными для диагностики являются разрывы забрюшинной части две­надцатиперстной кишки. Эти повреждения иногда остаются нераспознанными даже во время операции. Ряд авторов [1] выделяет триаду симптомов, характерных для раз­рывов двенадцатиперстной кишки: забрюшинная гематома, предбрюшинная эмфизема, желто-зеленые пятна на брюшине. Иногда травма бывает настолько значительной, что повреждается несколько органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Изолированные разрывы поджелудочной железы встречаются редко, что объясня­ется топографо-анатомическими взаимоотношениями, небольшими размерами органа и глубиною его залегания. В легких случаях травмы происходят мелкие кровоизлия­ния в паренхиму железы и ее отек, в тяжелых разрывы и кровоизлияния в железе приводят к ее некрозу. Проведение двусторонней блокады чревных нервов и симпа­тических стволов, введение гидрокортизона в общем комплексе лечения оказывают выраженный терапевтический эффект и улучшают послеоперационное течение.

Чрезвычайно трудны для диагностики комбинированные травмы с обширными кровоизлияниями в забрюшинное пространство. Развивается шок, плохо поддающий­ся противошоковой терапии, метеоризм, упорный парез кишечника. В таких случаях целесообразна двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада.

При закрытой травме почек важно не только распознать их повреждение, но и оценить тяжесть и локализацию повреждения. Болезненное напряжение брюшной стен­ки и поясничной области, резкое падение АД, гемоглобина при наличии макроскопи­ческой гематурии указывают на повреждение почек. Чаще всего бывает их раздроб­ление или разрыв сосудов почечной ножки. В подавляющем большинстве случаев трав­мы почек клинические признаки недостаточно ясны и варьируют в широких пределах.

По нашим наблюдениям (и в соответствии с литературными данными) при за­крытых травмах живота наиболее часты разрывы селезенки и печени. В связи с кро­вотечением в брюшную полость и соответствующей клинической картиной (шок, па­дение АД и гемоглобина, частый пульс, локальная болезненность и пр.) диагностика не представляет значительных затруднений, в то же время комбинированные закры­тые повреждения с разрывом этих органов намного утяжеляют клиническую карти­ну заболевания и создают трудность диагностики не только в дооперационном перио­де, но и на операционном столе. Обнаружение во время операции разрыва паренхи­матозных органов должно сопровождаться тщательной ревизией всех органов брюш­ной полости для исключения комбинированных травм. Из 7 наблюдавшихся нами боль­ных у 2 хирург, обнаружив во время операции разрыв селезенки, удалил ее, но не про­извел детальной ревизии органов брюшной полости. Оба больных умерли, так как у них не были замечены и ушиты разрывы кишечника и желудка.

По нашим данным повреждения кишечника при закрытой травме живота чаще сочетались с разрывом печени или селезенки. Огнестрельные и ножевые ранения бы­ли множественными. У большинства пострадавших был поврежден свободный край кишки, у некоторых — на месте прикрепления брыжейки, где иногда разрывы и ра­нения могут остаться незамеченными. У одного больного с комбинированной травмой органов брюшной полости было обнаружено нарушение целости желчного пузыря, и он был удален. Некоторые авторы рекомендуют ушивать стенку желчного пузыря и сохранять его. Однако при наличии больших дефектов, выраженных изменений в стен­ке желчного пузыря (воспаление, пропитывание кровью и желчью) мы считаем по­казанной холецистэктомию.

Лица с комбинированными травмами органов грудной и брюшной полостей — это наиболее тяжелый контингент пострадавших. При комбинированных повреждениях органов грудной и брюшной полостей этапность операции диктуется степенью тяже­сти повреждений и должна быть направлена на ликвидацию кровотечения (при его наличии). Целесообразней вначале выполнить торакотомию с ликвидацией послед­ствий повреждений, а затем производить лапаротомию (при отсутствии внутрибрю­шинного кровотечения).

ВЫВОДЫ

1. Комбинированные повреждения органов грудной и брюшной полости трудны для диагностики и дают высокую летальность.
2. Необходимо в кратчайшие сроки доставлять пострадавших в стационар, где возможно оказание квалифицированной помощи начиная с приемного отделения.
3. Методом выбора обезболивания в настоящее время следует считать общий, фирно-кислородный эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов.
4. Первостепенное значение имеет правильное и своевременное проведение проти­вошоковых и реанимационных мероприятии в пред- и послеоперационном периоде.