Комбинированные повреждения органов грудной и брюшной полостей

Аннотация

В большинстве случаев повреждение органов грудной и брюшной полостей сочета­ется с повреждением костей и забрюшинных органов. При таких комбинированных травмах наблюдается высокая летальность.

Полный текст

С 1963 по 1967 г. в нашей клинике находилось на лечении 226 больных с открытыми и закрытыми повреждениями органов грудной и брюшной полостей, из них 68 (50 мужчин и 18 женщин) — с комбинированными травмами органов грудной и брюш­ной полостей, в том числе и с повреждением костной системы. Из 68 больных умерло 16 (2 от перитонита, 4 от кровопотери и 10 от шока). Производственная травма бы­ла у 5 пострадавших, сельскохозяйственная — у 3, бытовая — у 25, автотранспорт­ная — у 21, спортивная — у 14. 30% пострадавших получили травму в состоянии алко­гольного опьянения.

Подкожные разрывы полых органов у половины больных сочетались с множест­венными переломами ребер, костей таза и черепа. У пострадавших с множественными переломами ребер мышечная защита и болезненность верхних отделов жи­вота трактовались хирургами как результат повреждения межреберных нервов, а не полых органов. Мы считаем целесообразной следующую группировку комбинирован­ных травм: 1) травмы грудной клетки и ее органов, 2) травмы органов брюшной по­лости и забрюшинного пространства, 3) травмы органов грудной и брюшной полостей.

Открытые травмы грудной клетки, в частности ножевые ранения, не представля­ют значительной трудности для диагностики.

У большинства пострадавших с комбини­рованной травмой органов брюшной полости была закрытая травма (падение с высоты, удар в живот, сдавление). При закрытой травме живота возможно профузное кровоте­чение, разлитой диффузный перитонит, шок. Чем раньше поставлен правильный диагноз и чем раньше больной оперирован, тем выше процент выздоровления.

Сроки оперирования больных представле­ны в табл. 1.

Таблица 1

Сроки операций с мо­мента травмы, час.	Число больных	Умерло
До 6	35	5
От 6 до 12	13	3
От 12 до 18	6	3
От 18 до 24	2	1
Позднее 24	2	1
Не установлены	10	3
Всего	68	16

В клинике у подавляющего большинства пострадавших диагноз устанавливали в пер­вые 3 часа и срочно производили оперативное вмешательство. Повреждение внутренних ор­ганов не обязательно сопровождается отсут­ствием печеночной тупости, кроме того, не­большие скопления свободной жидкости в брюшной полости (кровь, экссудат) практически трудно определить. Все это чрез­вычайно затрудняет диагностику закрытых комбинированных травм. Вздутие живота в первые часы после травмы говорит о парезе кишечника, одной из частых причин которого служит забрюшинная гематома, а также перелом позвоночника.

Единственно правильным лечением закрытых повреждений органов брюшной по­лости является ранняя операция. Лапаротомия с целью диагностики показана тогда, когда предшествовавшие исследования больного не исключают повреждения внутрен­них органов и когда у врача возникает подозрение на перитонит или внутреннее кро­вотечение. Следует делать широкие разрезы, позволяющие произвести полную реви­зию органов брюшной полости. Заслуживает предпочтения срединный разрез с после­дующим расширением в стороны в зависимости от обнаруженной патологии.

Оперативное вмешательство лучше проводить под общим эндотрахеальным нарко­зом, с применением мышечных релаксантов, что дает возможность управлять жизнен­но важными функциями организма, позволяет произвести тщательную ревизию и соз­дает хорошую релаксацию поперечнополосатой мускулатуры. Операцию необходимо сочетать с гемотрансфузией. Доза переливаемой крови зависит от величины кровопо­тери.       .

До операции всем нашим больным производились обычные мероприятия по борь­бе с шоком и кровопотерей, которые продолжались и в послеоперационном периоде. От применения нейроплегических средств мы отказались. Они, понижая АД, могут привести к срыву устойчивости компенсации сердечно-сосудистой системы и развитию коллапса.

У больных с тяжелыми формами шока мы неоднократно получали хороший эф­фект с последующим выравниванием АД от применения кортикостероидов. Они компен­сируют нарушенную функцию надпочечников и повышают устойчивость организма при наличии тяжелой травмы.

Особенно трудными для диагностики являются разрывы забрюшинной части две­надцатиперстной кишки. Эти повреждения иногда остаются нераспознанными даже во время операции. Ряд авторов [1] выделяет триаду симптомов, характерных для раз­рывов двенадцатиперстной кишки: забрюшинная гематома, предбрюшинная эмфизема, желто-зеленые пятна на брюшине. Иногда травма бывает настолько значительной, что повреждается несколько органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Изолированные разрывы поджелудочной железы встречаются редко, что объясня­ется топографо-анатомическими взаимоотношениями, небольшими размерами органа и глубиною его залегания. В легких случаях травмы происходят мелкие кровоизлия­ния в паренхиму железы и ее отек, в тяжелых разрывы и кровоизлияния в железе приводят к ее некрозу. Проведение двусторонней блокады чревных нервов и симпа­тических стволов, введение гидрокортизона в общем комплексе лечения оказывают выраженный терапевтический эффект и улучшают послеоперационное течение.

Чрезвычайно трудны для диагностики комбинированные травмы с обширными кровоизлияниями в забрюшинное пространство. Развивается шок, плохо поддающий­ся противошоковой терапии, метеоризм, упорный парез кишечника. В таких случаях целесообразна двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада.

При закрытой травме почек важно не только распознать их повреждение, но и оценить тяжесть и локализацию повреждения. Болезненное напряжение брюшной стен­ки и поясничной области, резкое падение АД, гемоглобина при наличии макроскопи­ческой гематурии указывают на повреждение почек. Чаще всего бывает их раздроб­ление или разрыв сосудов почечной ножки. В подавляющем большинстве случаев трав­мы почек клинические признаки недостаточно ясны и варьируют в широких пределах.

По нашим наблюдениям (и в соответствии с литературными данными) при за­крытых травмах живота наиболее часты разрывы селезенки и печени. В связи с кро­вотечением в брюшную полость и соответствующей клинической картиной (шок, па­дение АД и гемоглобина, частый пульс, локальная болезненность и пр.) диагностика не представляет значительных затруднений, в то же время комбинированные закры­тые повреждения с разрывом этих органов намного утяжеляют клиническую карти­ну заболевания и создают трудность диагностики не только в дооперационном перио­де, но и на операционном столе. Обнаружение во время операции разрыва паренхи­матозных органов должно сопровождаться тщательной ревизией всех органов брюш­ной полости для исключения комбинированных травм. Из 7 наблюдавшихся нами боль­ных у 2 хирург, обнаружив во время операции разрыв селезенки, удалил ее, но не про­извел детальной ревизии органов брюшной полости. Оба больных умерли, так как у них не были замечены и ушиты разрывы кишечника и желудка.

По нашим данным повреждения кишечника при закрытой травме живота чаще сочетались с разрывом печени или селезенки. Огнестрельные и ножевые ранения бы­ли множественными. У большинства пострадавших был поврежден свободный край кишки, у некоторых — на месте прикрепления брыжейки, где иногда разрывы и ра­нения могут остаться незамеченными. У одного больного с комбинированной травмой органов брюшной полости было обнаружено нарушение целости желчного пузыря, и он был удален. Некоторые авторы рекомендуют ушивать стенку желчного пузыря и сохранять его. Однако при наличии больших дефектов, выраженных изменений в стен­ке желчного пузыря (воспаление, пропитывание кровью и желчью) мы считаем по­казанной холецистэктомию.

Лица с комбинированными травмами органов грудной и брюшной полостей — это наиболее тяжелый контингент пострадавших. При комбинированных повреждениях органов грудной и брюшной полостей этапность операции диктуется степенью тяже­сти повреждений и должна быть направлена на ликвидацию кровотечения (при его наличии). Целесообразней вначале выполнить торакотомию с ликвидацией послед­ствий повреждений, а затем производить лапаротомию (при отсутствии внутрибрю­шинного кровотечения).

ВЫВОДЫ

1. Комбинированные повреждения органов грудной и брюшной полости трудны для диагностики и дают высокую летальность.
2. Необходимо в кратчайшие сроки доставлять пострадавших в стационар, где возможно оказание квалифицированной помощи начиная с приемного отделения.
3. Методом выбора обезболивания в настоящее время следует считать общий, фирно-кислородный эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов.
4. Первостепенное значение имеет правильное и своевременное проведение проти­вошоковых и реанимационных мероприятии в пред- и послеоперационном периоде.