Diagnostic signs of recurrent rheumatic heart disease

Abstract

In the modern literature, information on the criteria for recognizing rheumatic heart disease is scarce.

Full Text

В современной литературе сведения о критериях распознавания ревмокардита немногочисленны. Критерии Джонса (1944), пересмотренные в 1956 и 1965 гг. американской кардиологической ассоциацией, способствовали улучшению выявления первичного ревмокардита [1, 7]. У нас в стране диагностика ревмокардита разработана А. И. Нестеровым (1973), В. А. Насоновой и И. А. Бронзовым (1978). Однако и в настоящее время признаки возвратного ревмокардита и его вариантов по степени выраженности нуждаются в конкретизации для своевременной диагностики и дифференцированного лечения этого заболевания.

Под нашим наблюдением находилось 206 больных с возвратным ревмокардитом. Признаки ярко выраженного кардита выявлены у 22 пациентов, умеренно выраженного— у 97, слабо выраженного—у 67. В качестве контроля обследованы 20 больных с пороком сердца в неактивной фазе ревматизма. Основные результаты клйни- ческо-лабораторного обследования больных представлены в табл. 1. Больные основной и контрольной групп были идентичными по возрасту, длительности заболевания,особенностям поражения клапанного аппарата сердца. Обследование больных проводили с учетом признаков Киселя—Джонса—Нестерова. Для выявления признаков ярко, умеренно и слабо выраженного кардита были взяты одни и те же симптомы с определением их выраженности в процентах. Для разграничения вариантов ревмокардита определялись активность кислой фосфатазы (КФ) сыворотки крови, титр стрептококкового антигена сыворотки крови, показатели завершенного и незавершенного фагоцитоза, реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ). Также регистрировали ЭКГ, ФКГ, выполняли рентгенокардиометрию [6] и гемодинамические исследования [21. Результаты 'обследования больных представлены в табл. 2 и 3.

Клинико-лабораторная характеристика больных в зависимости от выраженности ревмокардита

Клинико-лабораторные признаки ревмокардита	Контрольная группа, %	Клинико-лабораторная характеристика больных с ревмокардитом
		ярко выраженным, %	умеренно выраженным, %	слабо выраженным, %
Степени активности:		13,6	17,5	88,4
II	—	18,2	82,5	11,6
III	—	68,2	—	—
Варианты течения ревматического процесса: острое	_	50,2	___
подострое	—	13,6	17,0	7,5
непрерывно-рецндивирующее	—	27,4	40,2	20,9
затяжное	—	9,0	36,2	32,9
латентное	—	—	6,6	38,9
Недостаточность кровообращения: 0	51,0	___	___	22,4
I	38,2	18,1	13,4	67,2
П-А	10,8	50,0	86,6	10,4
П-В	—	31,9	—	—
Поражение клапанного аппарата сердца: сочетанный митральный порок	55,0	45,4	48,4	46,3
митрально-аортальный порок	25,0	40,9	23,7	29,8
недостаточность аортальных клапанов, стеноз устья аорты	5,0	4,5	—	’ —
митрально-аортальный порок + недостаточность трехстворчатого клапана	_	4,5	7,2
недостаточность митрального клапана	5,0	4,5	8,2	22,4
недостаточность митрального и аортальных клапанов	20,0	___	12,4	1,5
Лабораторно-биохимические 'показатели: коэффициент завершенности фагоцитоза, %	2,7±0,10	3,8±0,19	1,6±0,09	0,84-0,18
Р кислая фосфатаза, ммоль/(ч-л)	0	<0,001 0,13±0,1	<0,001 0,42±0,12	<0,001 0,41 ±0,05
Р титр стрептококкового антигена	1 .	<0,05 1 : 1280	<0,002 1 : 320	<0,001 1 : 160

Индекс миграции лейкоцитов по I, II, III фракциям

I

II

III

I

II

III

I

II

III

I

II

III

РТМЛ, % .

107,8 ±9,0

90,0 ±5,6

127,0 ±11,7

56,0 ±3,3

54,0 ±1,4

68,0 ±4,4

62,6 ±0,7

45,4 ±1,0

76,8 ±1,7

69,0 ±0,8

59,0 ±0,8

75,0 ±0,8

Р

<0,001

<0,02

<0,001

<0,001

<0,001

<0,002

<0,001

<0,001

<0,001

Выделение признаков возвратного кардита было проведено на основании статистического анализа [6], в дальнейшем применяли метод синдромной диагностики.

Частота (в %) некоторых признаков ревмокардита у больных с различными вариантами течения

Изменения частоты некоторых физикальных симптомов вариантах ревмокардита

Признаки ревмокардита	Контрольная группа	Частота признаков ревмокардита
		ярко выраженного	умеренно выраженного	слабо выраженного
Ревматический анамнез	75+10	95+5	75+4	81+5
Р		<0,001	>0,05	>0,05
Обострение хронического тонзиллита
	5 + 5	74+9	51+5	32,6+6
Р		<0,001	<0,001	<0,001
Носоглоточная инфекция, в том числе ангина
		3+3	18+4	19+5
Р		<0,001	<0,001	<0,001
Одышка а) в состоянии покоя
	—	35+10	14±3	3+2
Р		<0,001	<0,001	<0,001
б) при незначительной физической нагрузке
	10±7	60+10	52±5	27+5
Р		<0,001	<0,001	= 0,05
в) в положении ортопноэ	—	5+5
Р		<0,001
Сердцебиение	5±5	39+10	18+4	16±4
Р		<0,001	<0,02	<0,05
Утомляемость, слабость, понижение трудоспособности
	15+8	100	100	98
Р		<0,001	<0,001	<0,001
Боли, неприятные ощущения в области сердца
	5+5	85+8	63+5	21±5
Р		<0,001	<0,001	<0,01
Артралгии	—	24+9	5+2	2±2
Р		<0,001	<0,001	<0,001
Тяжесть в правом подреберье	5+5	65+10	33±5	10+4
Р	>	<0,001	<0,001	>0,05

Таблица 3

(в %) при различных

Симптомы	Контрольная группа	Частота физикальных симптомов при ревмокардите
		ярко выраженном	умеренно выраженном	слабо .выраженном
Шумы, изменения характера, возникновение новых	—	90+6	69+5	36+6
Шум трения перикарда	—	27	9	—
Изменение тонов	—	100	79+4	56+6
Нарушения сердечного ритма: а) тахикардия	—	87±7	57±5	34±5
б) брадикардия	—	—	3+2	9+3
в) экстрасистолия	—	28+10	2Q+4	10+3
г) мерцательная аритмия	—	—	10+3	17±5

Примечание. Сравнение изменения симптомов выявило статистически досто верные различия (Р<0,001) по всем показателям. Исключение составили экстрасистолия (Р>0,05), мерцательная аритмия (Р>0,05), брадикардия (Р>0,05).

Согласно результатам проведенных исследований, к основным признакам возвратного ревмокардита (без разграничения вариантов) были отнесены: а) изменение размеров сердца; б) динамика аускультативных данных, происходящая в пределах 3—14 дней; в) возникновение или усиление недостаточности кровообращения в сочетании с лабораторными признаками активности ревматического процесса; г) изменения ЭКГ, ФКГ, гемодинамических показателей; д), сдвиги лабораторно-биохимических и иммунологических показателей.

К основным признакам ярко выраженного кардита были отнесены: а) изменение размеров сердца с индексом Мура, соответствующим III степени его увеличения; б) динамика аускультативных данных, происходящая за 3—5 дней; в) шум трения перикарда (ввиду его высокой специфичности); г) сдвиги лабораторно-биохимических показателей, соответствующих II и III степени активности, ревматического процесса; д) возникновение или усиление недостаточности кровообращения, соответствующее 11 а и Пв степени в сочетании с изменением лабораторных показателей активности ревматического процесса; е) динамика ЭКГ, наблюдаемая в течение 5—6 дней, ФКГ и показателей гемодинамики.

К основным признакам умеренно выраженного кардита отнесены: а) динамичность размеров сердца, соответствующая увеличению индекса Мура II степени; б) изменение аускультативных данных, выявленное в сроки не менее 6—8 дней; в) изменение лабораторных показателей, соответствующее II степени активности; г) усиление или возникновение недостаточности кровообращения, соответствующее Па степени в сочетании с изменением лабораторно-биохимических и иммунологических показателей; д) сдвиги ЭКГ, происходящие в сроки 8—10 дней, ФКГ и показателей гемодинамики.

Основными признаками слабо выраженного возвратного кардита являются: а) динамичность аускультативных данных, выявленная за 8—14 дней и более; б) возникновение или усиление недостаточности кровообращения, соответствующее 1 и Па степени; в) изменение иммунологических показателей (РТМЛ и др.); г) сдвиги ЭКГ, происходящие в сроки 14 и более дней, ФКГ и показателей гемодинамики. Увеличение индекса Мура.

Сопоставление изученных показателей с вариантами кардита выявило достоверную разницу во всех случаях, за исключением активности КФ сыворотки крови при умеренно и слабо выраженном кардите (Р>0,05) и РТМЛ по III антигенной фракции между ярко и умеренно, а также умеренно и слабо выраженным кардитом (Р>0,05). По данным статистической обработки к дополнительным признакам возвратного кардита отнесены: ревматический анамнез, боли в области сердца, повышение температуры, утомляемость, слабость, тахикардия, лабильность пульса, обострение очаговой инфекции, ослабление I тона, одышка.

Для достоверного диагноза возвратного кардита достаточно наличия всех основных признаков или же четырех основных и трех дополнительных признаков.